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© Paul Fleet / fotolia.com
Die Bleivergiftung durch die Kugel ist meist nicht das Problem.
 
Chirurgie 9. März 2015

Muss die Kugel raus?

Beim Thema Schussverletzungen sitzen selbst erfahrene Chirurgen zahlreichen Hollywood-Mythen auf.

Braucht der Patient nach einer Schussverletzung ein Antibiotikum? Muss die Kugel entfernt werden? Wie umfangreich muss das Débridement sein? Welche Rolle spielt die Entfernung, aus der der Schuss abgegeben wurde? Vor allem bei der Beantwortung dieser Fragen scheiterten die Teilnehmer einer kalifornischen Studie.

Dabei stammten die 115 Kliniker sämtlich aus großen Level-I- oder -II-Traumazentren. Die Mehrheit (57 %) hatte sogar regelmäßig ATLS®-Kurse (Advanced Trauma Life Support) besucht. Aber gerade dieses ATLS®-Konzept scheint die Verbreitung von Fehlinformationen im Zusammenhang mit Schusswunden regelrecht zu befördern: So heißt es zum Beispiel im ATLS®-Manual, Schussverletzungen seien auf kurze Distanz tödlich, ihr destruktives Potenzial schwinde aber rasch mit zunehmender Entfernung. Dies suggeriere, so die Studienautoren, dass Schüsse aus der Distanz weniger gefährlich seien. Entsprechende Wunden würden so möglicherweise unterschätzt. Gewehrschüsse beispielsweise könnten aber, so die Forscher, auch bei einer Entfernung von über 130 Metern durchaus tödlich sein.

Gewebsschäden werden überschätzt

In dem vom American College of Surgeons bereits in den 1980er-Jahren entwickelten Manual steht ferner, die temporäre Kavität, die die Kugel schlägt, könne den 30- bis 100-fachen Durchmesser des Projektils betragen. Wenn dem so wäre, argumentieren die Forscher aus Fresno, wäre beim Durchschuss von Extremitäten eine komplette Amputation erforderlich. Bei Schüssen durch den Bauchraum müsste man unter diesen Umständen den Großteil der Eingeweide resezieren. „Sogar extrem schnelle Gewehrkugeln mit Geschwindigkeiten von 1 m/s schlagen maximal eine Kavität vom 12,5-Fachen des Kugeldurchmessers“, sagen dagegen Hafertepen et al.

Auch die Notwendigkeit und das Ausmaß eines Débridements werden den Autoren zufolge stark übertrieben. Natürlich sei die Entfernung abgestorbenen Gewebes zur Vermeidung einer Wundinfektion wichtig. Allerdings müsste man, geht man nach den Empfehlungen, den gesamten Schusskanal mit einbeziehen. Dies sei jedoch wenig sinnvoll, schreiben die Forscher, wenn man bedenke, dass das Gewebe über den größten Teil des Weges nur kurz gedehnt worden sei. Dies tolerieren viele Körperteile offenbar relativ gut; die Energie werde dabei ohne großen Schaden verteilt. Insofern treffe auch das Konzept „je mehr Energie, desto größer der Schaden“ nicht grundsätzlich zu.

Maßnahmen wie im Wilden Westen

Und mit noch einem Mythos räumen die kalifornischen Experten auf: „Die Kugel muss in jedem Fall heraus“ – dieses Dogma kennt man aus zahlreichen Western. Ein solches Vorgehen halten Hafertepen et al. in vielen Fällen für unnötig. Eine Bleivergiftung sei allenfalls realistisch, wenn das Projektil in Kontakt mit Synovialflüssigkeit komme oder in einer Bandscheibe lande. Eine Extraktion sei etwa auch dann angezeigt, wenn die Kugel in einem Gefäß oder im Myokard stecke.

Antibiotika unerlässlich

Unterschätzt wird dagegen eine andere Gefahr: die Einschleppung von Erregern durch die Kugel selbst oder durch Kleidungsfetzen, die auf ihrem Weg mitgerissen werden. Viele Quellen stellen die Antibiotikatherapie nach Schussverletzung als verzichtbar dar oder gehen gar nicht darauf ein. Dabei, so Hafertepen und Kollegen, sei die Annahme, dass die Kugel durch die beim Abfeuern erzeugte Hitze steril sei, durch mehrere Studien widerlegt. Einen Patienten mit Schussverletzung antibiotisch zu behandeln, ist nach Ansicht der Experten unerlässlich.

Seminare helfen

Die Teilnehmer der kalifornischen Studie waren immerhin lernfähig: Das Forscherteam hatte sie nach der ersten Befragung an einem 40-minütigen Fachseminar teilnehmen lassen, in dem alle genannten Probleme zur Sprache kamen und der aktuelle Forschungsstand präsentiert wurde. Der Anteil der richtig beantworteten Fragen stieg danach von 34 auf 78 Prozent. Immerhin 68 Prozent wollten im Anschluss an das Seminar ihr Wundmanagement im Zusammenhang mit Schussverletzungen ändern.

Originalpublikation: Hafertepen SC et al.: World J Surg 2015; online 10. Februar

springermedizin.de , Ärzte Woche 11/2015

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