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Chirurgie 10. Juni 2014

Funktionserhalt und Funktionsverbesserung in der onkologischen Leberchirurgie

Zusammenfassung

Die onkologische Leberchirurgie ist für primäre Malignome der Leber wie auch Lebermetastasen der einzige kurative Ansatz. Resektionen an der Leber, die vor einigen Jahren noch als undenkbar galten, sind heute aufgrund von Fortschritten in Technik, Diagnostik, Patientenmanagement und -selektion sowie durch multimodale Konzepte erfolgreiche kurative Ansätze. Während heute weder für pharmakologische Interventionen zur Funktionsverbesserung der Leber noch für die Leberersatztherapie überzeugende Daten vorliegen, sind Leberfunktionstests, präoperative Maßnahmen (Cholangiodrainage, Pfortaderembolisation/-ligatur) und eine patientenadaptierte Operationsplanung für diese Therapieansätze maßgebend. Limitierender Faktor ist neben den anatomischen Voraussetzungen v. a. die Leberfunktion.

Abstract

Oncological hepatic surgery is the only curative approach for primary hepatic malignancies and metastases. Resection of the liver, which some years ago was considered unthinkable, can now be carried out due to progress in techniques, diagnostics, patient management and selection as well as successful curative approaches by multimodal concepts. Although there are still no convincing data available for either pharmacological intervention for functional improvement of the liver or for liver replacement therapy, liver function tests, preoperative measures (e.g. cholangiodrainage, portal vein embolization and ligature) and a patient-adapted operation planning are essential for this therapy approach. Limiting factors are in particular the liver function in addition to anatomical prerequisites.

Die onkologische Leberchirurgie ist für primäre Malignome der Leber wie auch Lebermetastasen der einzige kurative Ansatz. Resektionen an der Leber, die vor einigen Jahren noch als undenkbar galten, sind durch die Entwicklung neuer Strategien möglich geworden. Limitierender Faktor ist neben den anatomischen Voraussetzungen v. a. die Leberfunktion.

Wieviel Leber darf reseziert werden?

Die Festlegung des Resektionsausmaßes ist bei der Planung der kurativen Leberresektion die kritische Entscheidung. Neben dem reinen Lebervolumen definiert eine Reihe von Faktoren die Grenze zum lebensbedrohlichen Leberversagen.

Präoperative Evaluation

Zur Beurteilung von Tumoren in der Leber gelten bildgebend

  • die Computertomographie (CT) und
  • das Magnetresonanztomogramm (MRT)

als Goldstandard. Anhand von CT und MRT in Kombination mit Anamnese (Lebererkrankungen, Malignome) und Tumormarkern kann häufig eine Diagnose gestellt werden. In besonderen Fällen ist eine Biopsie notwendig.

Ziel aller Resektionen bei Malignomen ist die R0-Resektion. Bei R1-Resektionen (mikroskopischer Tumornachweis am Resektionsrand) konnte für einige Tumore ein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [ 1 , 2 ]. Bei R2-Resektionen konnte dies bis dato nicht gezeigt werden. Ob ein Tumor R0-resektabel ist, kann trotz Bildgebung oft erst intraoperativ entschieden werden.

Anatomie, technische Resektabilität

Fortschritte in der chirurgischen Technik haben dazu geführt, dass auch ausgedehnte Leberresektionen mit geringem Blutverlust und einer niedrigen postoperativen Komplikationsrate durchgeführt werden können. Somit ist per se jeder Tumor in der Leber resektabel. Kritisch in der Indikationsstellung sind Tumore mit ausgedehnten Gefäßinfiltrationen. Aber auch hier lassen sich in Zentren mit erfahrenen Ärzten meist onkologisch sinnvolle Ansätze erarbeiten

So ist das Vorhandensein der Infiltration von A. hepatica, Pfortader oder V. cava mit einem geringeren Überleben assoziiert, für einzelne Patienten jedoch aufgrund einer akzeptablen perioperativen Morbidität und Mortalität vertretbar [ 3 ].

Ist ein Tumor resektabel, so definiert einerseits die Tumorgröße, andererseits die Infiltration der Gefäße das primäre Resektionsausmaß. In der Regel versucht man sich hierbei an anatomische Grenzen ( Abb. 1 ) zu halten, da dadurch das Blutungsrisiko und das Risiko von Gallefisteln minimiert werden kann.

Restlebervolumen

Als Restlebervolumen bezeichnet man das Lebervolumen, das nach Resektion voraussichtlich übrig bleibt. Es wird mittels CT-Volumetrie errechnet. Das Restlebervolumen in der gesunden Leber soll mindestens 20–25 % der gesamten Leber bzw. > 0,5 % des Körpergewichts ausmachen [ 4 ]. Aufgrund des Regenrationspotenzials wächst die Restleber innerhalb kurzer Zeit zur notwendigen Größe heran.

Leberfunktion, funktionelle Resektabilität

Zahlreiche Tumore entstehen jedoch in einer funktionell eingeschränkten Leber oder auf Basis einer Lebererkrankung. Hier wird die Fettlebererkrankung von der Leberfibrose und der Leberzirrhose unterschieden. Während auch hier grundsätzlich alle Resektionen technisch möglich wären, ist die aktuelle und die nach Resektion zu erwartende Leberfunktion der limitierende Faktor. Besteht schon zum Zeitpunkt der Resektion eine eingeschränkte Leberfunktion, so ist aufgrund der schlechten Gerinnung mit

  • vermehrten intraoperativen und postoperativen Blutungen sowie
  • einer schlechten Heilungstendenz und
  • hohen Infektionsgefahr

zu rechnen.

Bestimmung der Leberfunktion

Die klassischen Parameter der Beurteilung der Leberfunktion sind Parameter, die die Syntheseleistung der Leber reflektieren. Dazu gehören

  • Gesamtprotein,
  • Gerinnungsparameter und
  • Cholinesterase sowie
  • der MELD-Score („model of endstage liver disease“).

Diese sind jedoch nur bedingt zuverlässig. Die Indocyaningrün(ICG)-Clearance und der Liver-maximum-capacity(LiMAx)-Test sind neuere Verfahren, die die Leberfunktion direkt messen.

ICG-Clearance

Das ICG ist ein fluoreszierender Farbstoff, der nur von der Leber aus dem Körper eliminiert werden kann. Intravenös verabreicht hat ICG eine Halbwertszeit von 4 min. Die Eliminationsrate kann durch fotometrische Bestimmung in sequenziellen Blutplasmaproben bestimmt werden. Die ICG-Clearance korreliert mit der postoperativen Morbidität bei Leberresektionen und ist auch bei Patienten mit Leberzirrhose zuverlässig [ 5 , 6 ].

LiMAx-Test

Bei diesem neuen Test kann die maximale Leberfunktionskapazität über die Verstoffwechselungsrate von intravenös verabreichtem 13C-markiertem Methacetin zu Paracetamol und 13CO2 über das CYP1A2, einem ausschließlich in den Hepatozyten vorkommenden Enzym, rückgeschlossen werden. Das 13CO2 wird dann in der Atemluft bestimmt: je mehr 13CO2 in der Atemluft messbar ist, desto besser die Leberfunktion. Der LiMAx-Test wird zur Risikoevaluation eines eventuellen postoperativen Leberversagens sowie zur postoperativen Überwachung der Leberfunktion bei kritischen Patienten eingesetzt und mit dem CT zur Errechnung der zu erwartenden Restleberfunktion kombiniert [ 7 ].

Präoperative Maßnahmen zur Funktionsverbesserung

Die Verbleibende Leberfunktion wird durch die bestehende Leberfunktion und das Resektionsausmaß definiert. So können an gesunden und funktionell guten Lebern ausgedehnteste Resektionen (z. B. Trisektorektomie) durchgeführt werden, an kranken Lebern jedoch nur kleine Segmentresektionen oder Tumorenukleationen.

Bei Patienten mit mechanischer Cholestase hat sich die präoperative Cholangiodrainage mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) bzw. perkutaner transhepatischer Cholangiodrainage (PTCD) bewährt. Bei Patienten, die neoadjuvant chemotherapiert wurden, muss aufgrund der toxischen Leberschädigung ein Intervall von mehreren Wochen nach der letzten Chemotherapie (Oxaliplatin, Irinotecan, Bevacicumab) eingehalten werden.

Ist ein Lebertumor technisch jedoch nicht funktionell resektabel, besteht die Option der Hypertrophie durch Stimulation. Verfahren hierfür sind

  • die Pfortaderembolisation und
  • neuerdings der In-situ-Split mit Pfortaderligatur (ALPPS).

Pfortaderembolisation

Ein Verschluss eines Pfortaderasts führt zu einer Hypertrophie der Restleber. So kommt es nach Embolisation (Partikel, Coils) der rechten Pfortader zu einer Hypertrophie der linken Lebersegmente und umgekehrt. Die Leberfunktion bleibt trotz Verschluss eines zentralen Pfortaderasts aufrecht und wird großteils von der kontralateralen Seite übernommen. Der ideale Zeitpunkt zur Resektion ist bislang nicht gut definiert. Die Leber hypertrophiert über einen Zeitraum von 3–6 Wochen nach Embolisation [ 8 ]. Die häufigste Indikation für eine Pfortaderembolisation ist die Trisektorektomie, bei der einzig die Segmente II und III der Leber verbleiben [ 9 ].

Kontrovers wird die Pfortaderembolisation aufgrund einer möglichen Wachtumsstimulation des Tumors betrachtet [ 10 ]. Das Patientenüberleben bei Patienten mit und ohne Pfortaderembolisation mit kolorektalen Metastasen ist jedoch vergleichbar [ 11 ].

Transsektion mit Pfortaderligatur

In den letzten zwei Jahren hat sich ein Verfahren, das als In-situ-Split mit Pfortaderligatur (ALPPS – „associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy“) bezeichnet wird, als vielversprechende Methode zur Resektion von großen bzw. bilobären Tumoren erwiesen. Hiebei wird eine Transsektion des Leberparenchyms im Bereich der geplanten Resektionslinie durchgeführt, der Tumor mit dem angrenzenden Parenchym jedoch vorläufig belassen. Die Pfortader wird auf der zu resezierenden Seite ligiert. Die endgültige Resektion erfolgt 10–14 Tage nach dem Ersteingriff. Hierbei wurde beobachtet, dass der nicht zu resezierende Leberanteil deutlich schneller im Vergleich zur Pfortaderembolisation hypertrophiert [ 12 ]. Ob sich ein Vorteil gegenüber der Pfortaderembolisation mit anschließender Resektion ergibt, ist zurzeit nicht abschließend geklärt [ 13 ].

Intraoperative Maßnahmen zur Funktionsverbesserung

Neben einem möglichst geringen Blutverlust ist die Narkoseführung entscheidend für ein gutes postoperatives Ergebnis. Hierbei ist v. a. auf den zentralvenösen Druck und die Optimierung der Gerinnung zu achten. Die präoperative Verabreichung von Steroiden ist mit einem klinischen Vorteil für Patienten, die leberreseziert werden, assoziiert [ 14 ].

Chirurgische Maßnahmen, wie das ischämische Pre-Conditioning konnten bei Leberresektionen keinen nachhaltigen Effekt zeigen [ 15 ]. Ein möglichst geringer Blutverlust kann durch die Orientierung an den Couinaud-Segmenten und die Ligatur von Leberarterie, Pfortader und Lebervene der entsprechenden Seite vor Resektionsbeginn erzielt werden.

Resektionsverfahren bei bilobären Tumoren

Bei bilobären Lebermetastasen, die vor wenigen Jahren noch als Kontraindikation für eine Operation gesehen wurden, haben sich zweizeitige Eingriffe bewährt [ 16 ]. In Kombination mit einer neoadjuvanten Chemotherapie kann hier Tumorfreiheit bei vermeintlich nicht kurativ behandelbaren Patienten erreicht werden ( Abb. 2 ). Nach der ersten Resektion kommt es zu einer kompensatorischen Hypertrophie der (noch tumortragenden) Restleber, was eine neuerliche Resektion ermöglicht. Alternativ kann im Sinne einer multimodalen Therapie bei nicht ausreichender zu erwartender Restleberfunktion eine Radiofrequenzablation der verbleibenden Herde durchgeführt werden [ 17 ].

Postoperative Maßnahmen

Sollte es trotz sorgfältig geplanter Resektion unter Berücksichtigung der zu erwartenden Restleberfunktion zu einer relevanten Leberfunktionsstörung kommen, sind die Maßnahmen, die getroffen werden können begrenzt. Leberdialyseverfahren wie PROMETHEUS oder MARS („molecular adsorbents recirculation system“) sind in einigen Fällen indiziert, gesicherte Daten über einen Vorteil für die Patienten in Bezug auf Morbidität und Mortalität fehlen noch [ 18 ]. Ultima Ratio im Fall eines Leberausfalls ist die Lebertransplantation. Diese muss jedoch aus onkologischen Gesichtspunkten sehr kritisch evaluiert werden. Große Leberresektionen sollten aufgrund der Option der Leberdialyseverfahren oder einer Lebertransplantation bei postoperativem Leberversagen auf jeden Fall an einem entsprechenden Zentrum durchgeführt werden.

Fazit für die Praxis

Fortschritte in Technik, Diagnostik, Patientenmanagement und -selektion sowie multimodale Konzepte machen heute erfolgreiche kurative Ansätze bei Patienten mit Malignomen der Leber möglich, die vor einigen Jahren noch undenkbar waren. Während bis dato weder für pharmakologische Interventionen zur Funktionsverbesserung der Leber noch für die Leberersatztherapie überzeugende Daten vorliegen, sind Leberfunktionstests, präoperative Maßnahmen (Cholangiodrainage, Pfortaderembolisation/-ligatur) und eine patientenadaptierte Operationsplanung für diese Therapieansätze maßgebend.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. R. Öllinger und J. Pratschke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

Literatur

  1. Eveno C, Karoui M, Gayat E et al (2013) Liver resection for colorectal liver metastases with peri-operative chemotherapy: oncological results of R1 resections. HPB (Oxford) 15:359–364
  2. Haas 2008 Ann Surg 248 626 18936576 Haas RJ de, Wicherts DA, Flores E et al (2008) R1 resection by necessity for colorectal liver metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann Surg 248:626–637
  3. Dejong 2013 Br J Surg 100 1776 1:STN:280:DC%2BC2c7mt12hsw%3D%3D 24227363 10.1002/bjs.9299 Dejong CHC (2013) Vascular reconstruction combined with liver resection for malignant tumours (Br J Surg 2013; 100: 1764–1775). Br J Surg 100:1776
  4. Truant 2007 J Am Coll Surg 204 22 17189109 10.1016/j.jamcollsurg.2006.09.007 Truant S, Oberlin O, Sergent G et al (2007) Remnant liver volume to body weight ratio < or = 0.5 %: a new cut-off to estimate postoperative risks after extended resection in noncirrhotic liver. J Am Coll Surg 204:22–33
  5. Okochi 2002 J Surg Res 103 109 11855925 10.1006/jsre.2001.6328 Okochi O, Kaneko T, Sugimoto H et al (2002) ICG pulse spectrophotometry for perioperative liver function in hepatectomy. J Surg Res 103:109–113
  6. Zipprich 2010 Gut 59 963 20581243 10.1136/gut.2010.208595 Zipprich A, Kuss O, Rogowski S et al (2010) Incorporating indocyanin green clearance into the Model for End Stage Liver Disease (MELD-ICG) improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis. Gut 59:963–968
  7. Stockmann 2009 Ann Surg 250 119 19561474 10.1097/SLA.0b013e3181ad85b5 Stockmann M, Lock JF, Riecke B et al (2009) Prediction of postoperative outcome after hepatectomy with a new bedside test for maximal liver function capacity. Ann Surg 250:119–125
  8. Denys 2012 Cardiovasc Intervent Radiol 35 999 22173639 10.1007/s00270-011-0300-1 Denys A, Prior J, Bize P et al (2012) Portal vein embolization: what do we know? Cardiovasc Intervent Radiol 35:999–1008
  9. Nagino 2006 Ann Surg 243 364 1448943 16495702 10.1097/01.sla.0000201482.11876.14 Nagino M, Kamiya J, Nishio H et al (2006) Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 243:364–372
  10. Simoneau E, Aljiffry M, Salman A et al (2012) Portal vein embolization stimulates tumour growth in patients with colorectal cancer liver metastases. HPB (Oxford) 14:461–468
  11. Ardito 2013 Surgery 153 801 23701876 10.1016/j.surg.2013.02.001 Ardito F, Vellone M, Barbaro B et al (2013) Right and extended-right hepatectomies for unilobar colorectal metastases: impact of portal vein embolization on long-term outcome and liver recurrence. Surgery 153:801–810
  12. Sala 2012 Updates Surg 64 167 22903531 10.1007/s13304-012-0175-y Sala S, Ardiles V, Ulla M et al (2012) Our initial experience with ALPPS technique: encouraging results. Updates Surg 64:167–172
  13. Shindoh 2013 J Am Coll Surg 217 126 23632095 10.1016/j.jamcollsurg.2013.03.004 Shindoh J, Vauthey J-N, Zimmitti G et al (2013) Analysis of the efficacy of portal vein embolization for patients with extensive liver malignancy and very low future liver remnant volume, including a comparison with the associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy approach. J Am Coll Surg 217:126–133 (discussion133–134)
  14. Richardson AJ, Laurence JM, Lam VWT (2014) Use of pre-operative steroids in liver resection: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 16:12–19
  15. Gurusamy 2009 Cochrane Database Syst Rev CD007629 Gurusamy KS, Kumar Y, Pamecha V et al (2009) Ischaemic pre-conditioning for elective liver resections performed under vascular occlusion. Cochrane Database Syst Rev (1):CD007629
  16. Lam VWT, Laurence JM, Johnston E et al (2013) A systematic review of two-stage hepatectomy in patients with initially unresectable colorectal liver metastases. HPB (Oxford) 15:483–491
  17. Eisele 2010 Eur J Surg Oncol 36 269 1:STN:280:DC%2BC3c7kvFKrsw%3D%3D 19726155 10.1016/j.ejso.2009.07.188 Eisele RM, Zhukowa J, Chopra S et al (2010) Results of liver resection in combination with radiofrequency ablation for hepatic malignancies. Eur J Surg Oncol 36:269–274
  18. Kerkhove 2003 Liver Int 23 44 12950961 10.1034/j.1478-3231.23.s.3.2.x Kerkhove M-P van de, Jong KP de, Rijken AM et al (2003) MARS treatment in posthepatectomy liver failure. Liver Int 23(Suppl 3):44–51

Abb. 1:  Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud

Abb. 1: Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud

Abb. 2:  a Ausgangsbefund mit metachronen bilobären Lebermetastasen nach kolorektalem Karzinom. b Partielle Remission unter neoadjuvanter Chemotherapie. c Z. n. Hemihepatektomie rechts mit entsprechender Hypertrophie der Restleber. d Z. n. parenchymsparender Resektion der Segmente II und III

Abb. 2: a Ausgangsbefund mit metachronen bilobären Lebermetastasen nach kolorektalem Karzinom. b Partielle Remission unter neoadjuvanter Chemotherapie. c Z. n. Hemihepatektomie rechts mit entsprechender Hypertrophie der Restleber. d Z. n. parenchymsparender Resektion der Segmente II und III

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