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© fotodienst/Anna Rauchenberger
Prof. Dr. Wilfried Wisser Universitätsklinik für Chirurgie, Klinische Abteilung für Herz- chirurgie, MedUni Wien. Dort wurde österreichweit erstmals das neue TAVI-System bei Patienten mit Aortenklappen-Stenose implantiert.
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Prof. Dr. Günther Laufer Universitätsklinik für Chirurgie, Leiter der Klinischen Abteilung für Herzchirurgie, AKH-Wien. Gemeinsame Entscheidungen im Heart Team.

 
Chirurgie 12. August 2013

Verkalkte Aortenklappe: neue Option bei hohem OP-Risiko

Im Wiener AKH wurde erstmals in Österreich minimalinvasiv die neue Herzklappe EngagerTM als schonende Alternative zur Operation am offenen Herzen implantiert. Heart Teams sorgen für optimale Therapieentscheidungen.

Wenn die Aortenklappe nicht mehr schließt, ist der operative Ersatz der Herzklappe am offenen Herzen State of the Art. Für Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko kann nun eine neuartige Aortenklappe ohne großen Schnitt eingesetzt werden.

In Europa und Nordamerika ist die Aortenklappenstenose die häufigste Klappenerkrankung und die zweithäufigste Herzerkrankung nach der koronaren Herzkrankheit. „Drei bis fünf Personen pro 1.000 sind davon betroffen, die Inzidenz ist aufgrund der höheren Lebenserwartung stark gestiegen. Über dem 65. Lebensjahr tritt sie bei zwei bis neun Prozent der Bevölkerung auf. Prof. Dr. Thomas Neunteufl, Kardiologe am AKH Wien: „Mit einem erfolgreichen Herzklappenersatz können die Beschwerden deutlich verbessert werden, die Lebenserwartung ist nach einem solchen Eingriff vergleichbar mit jener von gleichaltrigen Menschen ohne Aortenstenose.“

Die schonende Alternative zur Operation am offenen Herzen ist der Transkatheter-Aortenklappenersatz (Transcutaneous Aortic Valve Implantation, TAVI). Ein Beispiel ist die EngagerTM-Klappe (Medtronic), die im Februar 2013 die CE (Conformité Européenne)-Kennzeichnung erhalten hat und jetzt erstmals in Österreich im AKH Wien implantiert wurde. „Bei TAVI wird ein Katheter verwendet, um eine faltbare Herzklappenprothese in das Herz einzusetzen“, erklärt Prof. Dr. Günther Laufer, Leiter der Klinischen Abteilung für Herzchirurgie, MedUni Wien. Dieser Katheter kann wahlweise transfemoral, subclavial, transaortal oder, wie bei der Engager-Klappe, über die Herzspitze, also transapikal, eingeführt werden. Laufer: „Am Zielort wird zunächst die verengte Klappe mit einem Ballon gedehnt. Nach dieser ‚Klappensprengung‘ wird die biologische Ersatz-Herzklappe eingebracht, freigesetzt und an der vorgesehenen Stelle fixiert. Das geschieht bei schlagendem Herzen.

Erstmalige Implantationen

Auch die Engager-Klappe wurde von Prof. Dr. Wilfried Wisser, Herzchirurgie am AKH Wien österreichweit erstmals minimalinvasiv mittels Katheter über die Herzspitze eingesetzt. Wisser: „Beim transapikalen Ansatz wird die Ventrikelspitze punktiert, um einen direkten Zugang zum Herzen zu erhalten. Etwa 20 Prozent der TAVI-Verfahren werden weltweit transapikal durchgeführt.“

Das Engager-System besteht aus Taschen aus Rinder-Gewebe und einem selbst-expandierenden Gerüst aus einer Nickel-Titan-Legierung (Nitinol). Spezielle Bügel werden exakt über die im Herzen verbleibenden Klappenflügel platziert und erlauben so eine genaue Kontrolle über den Sitz der neuen Klappe. „Diese neue Technologie zur Einpassung gewährleistet, dass möglichst wenig Blut an der Aortenklappe vorbei zurück in die linke Herzkammer fließt, („Paravalvuläre Leckage“, PVL)“, erklärt Wisser.

Daten zur Sicherheit liefert die europäische Engager-Pivotstudie (125 Patienten mit schwerer Aortenstenose, an neun Zentren in Deutschland, Israel, Belgien und der Schweiz durchgeführt). Die 30-Tages-Mortalitätsrate aus jeder Ursache betrug 8,1 Prozent, die kardiovaskuläre Mortalitätsrate 7,3 Prozent, die Inzidenz für Schlaganfälle 1,7 Prozent und das Herzinfarkt-Risiko 0,9 Prozent.“ Wisser: „Die 30-Tage-Ergebnisse zeigten auch, dass das Design der Klappe die präzise Positionierung erleichtert (98,4 Prozent), nur 4,2 Prozent der Studienteilnehmer zeigten eine milde, kein Einziger eine mittelschwere oder schwere PVL.“

Bei schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose sei zwar der operative Aortenklappen-Ersatz am offenen Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine Standard, betont Neunteufl, doch diese Option komme für jeden dritten Patienten mit höhergradiger, symptomatischer Aortenstenose wegen eines individuell erhöhten Operationsrisikos aufgrund des Alters und/oder signifikanter Begleiterkrankungen nicht in Betracht.

Eine wichtige Rolle spielen minimal-invasive Verfahren auch bei Zweiteingriffen: „Die Lebensdauer von Aortenklappenprothesen beträgt in der Regel 15 Jahre. Die dann bereits meist älteren oder alten Patienten benötigen dann einen weiteren Herzklappenersatz“, weiß Laufer. „Für sie kann das Transkatheter- ‚Valve-in-Valve‘ (VIV, Klappe in der Klappe) nun eine neue Behandlungsoption sein.“

Ergebnisse aus dem größten globalen VIV-Register, die kürzlich in Circulation („Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerative Bioprosthetic Surgical Valves: Results from the Global Valve-in-Valve Registry) veröffentlicht wurden, zeigten, dass der VIV-Ansatz zu erheblichen den Blutfluss betreffenden Verbesserungen führte, einschließlich einer Verringerung des Strömungswiderstands des Bluts. Auch bei der Einjahres-Nachsorge blieben die positiven Behandlungsergebnisse mit 89 Prozent Überlebensrate nach einem Jahr erhalten. Laufer: „Das globale VIV-Register bewertete die Sicherheit und Wirksamkeit des VIV-Ansatzes und bescheinigt dem Eingriff hohe Erfolgsraten von 96,8 Prozent.“

Herz-Teams entscheiden

Die erweiterte Palette von zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen und die zunehmende Komplexität der therapeutischen Entscheidungsfindung stellen neue Anforderungen an die Interdisziplinarität, berichtet der Klinische Kardiologe Prof. Dr. Raphael Rosenhek (AKH/MedUni Wien): „Wenn ein Eingriff erforderlich ist, wird die Wahl der optimierten Therapieoption auf Basis einer individuellen Risiko-Abwägung interdisziplinär durch ein ‚Heart Team‘ getroffen. Dieses setzt sich aus nicht-interventionellen sowie interventionellen Kardiologen, Herzchirurgen sowie anderen Fachrichtungen zusammen.“

Aktuelle Studienergebnisse waren wesentlich für die Entscheidungsfindung. „Wir wissen aus randomisierten Studien, dass Menschen mit früher inoperabler, symptomatischer hochgradiger Aortenstenose, mit TAVI eine um rund 35 Prozent niedrigere Mortalität haben“, so Rosenhek. „Dieser Überlebensvorteil ist für zumindest drei Jahre bestätigt.“ Jüngere Patienten ohne Begleitmorbidität seien weiterhin Kandidaten für die konventionelle Chirurgie.

Symptomatik

Die typischen Symptome einer Aortenklappen-Stenose sind:

• Luftnot bzw. Kurzatmigkeit

• Schmerzen beziehungsweise Enge-Gefühl in der Brust

• Schwindel beziehungsweise Ohnmacht.

Tritt eines dieser Symptome bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer schweren Aortenstenose auf, so verschlechtert sich die Prognose dramatisch mit einer Überlebensrate nach drei Jahren von lediglich rund 30 Prozent.

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