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Chirurgie 3. Juni 2013

Vor dem Eingriff absetzen?

Mehr Operationskomplikationen mit SSRI.

Die Einnahme von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) kurz vor und/oder nach großen chirurgischen Eingriffen ist mit einer Zunahme von schweren Komplikationen assoziiert. In einer Studie mit mehr als einer halben Million Patienten waren Blutungsrate und 30-Tage-Mortalität erhöht.

Die Studie beruht auf den rückblickend ausgewerteten Daten aller erwachsenen Patienten, die sich zwischen 2006 und 2008 an einem von 375 US-Krankenhäusern einer größeren Operation unterzogen hatten. Von den insgesamt 530.416 Patienten wurden 72.540 (13,7%) perioperativ mit einem SSRI behandelt. Erwartungsgemäß litten diese Patienten häufiger an Depressionen, außerdem waren sie öfter adipös und an einer COPD erkrankt.

Im Vergleich zu Patienten ohne SSRI-Behandlung hatten SSRI-Patienten eine signifikant höhere Mortalität während des ersten Krankenaufenthaltes oder nach einer Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen. Die Number Needed to Harm betrug 839, das heißt, wenn 839 SSRI-Patienten operiert werden, ist ein zusätzlicher Todesfall zu erwarten. Ebenfalls erhöht waren die 30-Tages-Rehospitalisierungsrate und das Blutungsrisiko. Die Number Needed to Harm lag hier bei 75 bzw. 424.

Ähnliche Risiken mit SNRI

Fast dasselbe Bild zeigte sich, wenn als Vergleichsgruppe nicht Patienten ohne SSRI, sondern Patienten ohne jegliches Antidepressivum herangezogen wurden. Patienten, die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) erhielten, hatten dagegen eine ähnliche postoperative Prognose wie Patienten unter SSRI. Beschränkte man die Analyse auf Patienten mit der Diagnose einer Depression, war eine SSRI-Behandlung zwar nicht mehr mit einer höheren Mortalität, aber immer noch mit häufigeren Blutungen und Wiedereinweisungen verbunden.

Ein erhöhtes Risiko für Blutungen, Transfusionen und Wiederaufnahmen fand sich auch bei Patienten, die im Krankenhaus erst nach der Operation mit einem SSRI behandelt wurden. Bei den allermeisten dieser Patienten handelte es sich wohl um Patienten, bei denen eine SSRI-Therapie kurzfristig ausgesetzt worden war.

Ursache oder Risikoindikator?

Die Effektgröße der SSRI änderte sich nicht, wenn Begleittherapien wie NSAR und Antikoagulanzien oder die Art des chirurgischen Eingriffs berücksichtigt wurden. „Eine SSRI-Therapie in der perioperativen Phase korreliert mit einem erhöhten Risiko für eine Reihe unerwünschter Ereignisse“, fassen die Studienautoren um Dr. Andrew Auerbach von der University of California in San Francisco ihre Beobachtungen zusammen. Ob die Effekte auf die SSRI-Therapie zurückgehen, etwa auf die Störung der Thrombozytenfunktion, oder ob die SSRI-Behandlung nur einen Marker, etwa für einen schlechteren funktionellen Status, darstellt, lässt sich aufgrund des Studiendesigns nicht unterscheiden. Um das „wahre Risiko der SSRI herauszufinden“, sind jetzt randomisierte Studien erforderlich, wie Auerbach und Kollegen betonen.

Zu wenig Evidenz für Absetzen von SSRI

Dem pflichten auch die Kommentatoren der Studie bei, Dr. Marko Mrkobrada und Dr. Daniel Hackam aus dem kanadischen London. Ihrer Einschätzung nach reicht die bestehende Evidenz nicht aus, um eine SSRI-Therapie vor einer Operation routinemäßig in der Dosis zu reduzieren oder zu unterbrechen. „Selbst wenn eine kausale Beziehung (zwischen SSRI und Op.-Komplikationen) bestehen sollte, ist die Number Needed to Harm ziemlich groß … Auf der anderen Seite kann das Unterbrechen einer SSRI-Therapie ein Absetzsyndrom auslösen, die Depression verschlimmern und die Empfindlichkeit gegenüber postoperativen Schmerzen erhöhen.“ Die behandelnden Ärzte müssten sich jedoch des potenziellen Blutungsrisikos bei Patienten mit perioperativer SSRI-Behandlung bewusst sein.

springermedizin.de/bs , Ärzte Woche 23/2013

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