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Photos (5): Autoren
Abb. 1: Patientenlagerung

Abb. 2: Lage der Inzisionen

Abb. 3: Präpariertupfer

Abb. 4: Versorgung der Oberlappenvene links mittels Stapler

Abb. 5: Lymphknotendissektion ATS 4R

 
Chirurgie 12. Juni 2012

3 Jahre minimal-invasive anatomische Lungenresektionen

Die Innsbrucker Erfahrung zeigt: Die Operationsqualität bleibt unverändert.

Eine Reihe unterschiedlicher Vorteile ebnete in den vergangenen zwei Jahrzehnten den Weg für eine minimal-invasive Revolution der chirurgischen Fächer. Reduzierte Schmerzen, raschere Erholung, geringere Komplikationsraten und verbesserte Kosmetik führten dazu, dass die „Schlüssellochchirurgie“ von Operateuren verbreitet und letztendlich von Patienten immer mehr gefordert wird. Das minimal-invasive Konzept wurde zunehmend auch in der Thoraxchirurgie eingeführt und kann heute als Standard für viele sowohl onkologische als auch nicht-onkologische Eingriffe angesehen werden. War man zu Beginn in der onkologischen Chirurgie noch skeptisch aufgrund der nicht abzuschätzenden Radikalität, mehren sich die Daten, dass die minimal-invasive Technik keinesfalls eine Einschränkung der Operationsqualität bedeutet. Wir berichten über die klinischen Erfahrungen mit der minimal-invasiven anatomischen Lungenresektion, die seit der Einführung der Technik in den vergangenen drei Jahren an der Innsbrucker Klinik gesammelt werden konnten.

Implementierung des Programms

Minimal-invasive anatomische Lungenresektionen wurden in Innsbruck seit 2001 durchgeführt; anfangs wurden die Operationen mittels Roboter-assistierter Technik ausgeführt: insgesamt konnten so 26 Patienten operiert werden, die Ergebnisse wurden 2010 präsentiert [Augustin]. Trotz aller Vorteile, die die Verwendung des Roboters bot, nämlich dreidimensionale Sicht, sieben Freiheitsgrade, Tremorfilterung, etc., zeigte sich, dass das Angebot an Instrumenten sowie die Bewegung im freien Raum ungenügend für die anatomische Lungenresektion waren. So lag der Schritt in Richtung konventionelle Video-assistierte thorakoskopische (VATS) Lobektomie nahe. Nach Schulungsaufenthalten der Operatuere in den USA und Dänemark konnte an unserem Zentrum am 9. Februar 2009 die erste VATS Lobektomie erfolgreich durchgeführt werden. Seither wurden bei uns mehr als 170 Patienten mittels dieser Technik lobektomiert.

Durchführung der VATS Lobektomie

Patienten werden für eine minimal-invasive Lobektomie streng seitlich gelagert, zusätzlich wird durch Knicken des Operationstisches eine Erweiterung der Interkostalräume erreicht (Abb. 1). Im Regelfall werden drei Inzisionen angelegt: Die kaudale Inzision dient dabei als Zugang für die Optik, hier wird ein starrer Trokar eingeführt, um das Einbringen der Kamera (10mm Optik, 30°) zu ermöglichen. Zusätzlich dient diese Thorakozentese für die Ausleitung der Thoraxdrainage. Die Inzision liegt im Bereich der mittleren Axillarlinie auf Höhe des 7. oder 8. Interkostalraums, je nach Thoraxform. Nach Anlage des Kameratrokars und Inspektion der Pleurahöhle wird auf Höhe der Lungenvene im Bereich der vorderen Axillarlinie/Hinterrand des Musculus pectoralis major die vordere Inzision angelegt und auf etwa vier Zentimeter erweitert. Je nach Lokalisation des Tumors (Ober- oder Unterlappen) variiert der Interkostalraum, durch den die Thorakozentese angelegt wird. Nach Anlegen dieser Inzision kann ein Wundprotektor (Weichteilschutz) eingesetzt werden, was in weiterer Folge das Einführen der Instrumente erleichtert. Die dritte Inzision wird etwa eine Hand-breit hinter und einen Interkostalraum über dem Kameratrokar angelegt (Abb. 2). Durch diesen standardisierten Zugang werden alle relevanten hilären Strukturen erreicht, die Anlage eines zusätzlichen Hilfstrokars war in unserer Serie nie notwendig.

Die einzelnen Teilschritte der Lobektomie erfolgen einerseits stumpf durch Präparation mit Präpariertupfern, die an langen Mosquito-Klemmen angebracht werden, andererseits können alle gängigen elektrochirurgischen Geräte für die Durchtrennung von Gewebe verwendet werden (Abb. 3). Je nach Präferenz des Operateurs reicht die Palette von der isolierten monopolaren Diathermie (Häkchen- oder Blattelektrode) bis hin zum Ultraschall-aktivierten Skalpell. Die Versorgung der zentralen Strukturen (Gefäße und Bronchus) erfolgt mit Stapelgeräten (Abb.4). Hierbei hat sich die Verwendung von winkelbaren Geräten als vorteilhaft herausgestellt. Neueste Entwicklungen mit gebogener Spitze an der Andruckplatte erleichtern das Platzieren der Stapler zusätzlich. Die Durchtrennung des Interlobiums wird als letzter Schritt der eigentlichen Lobektomie ausgeführt. Die Bergung des resezierten Lappens sollte zum Schutz der Inzision vor Implantationsmetastasen mittels Bergesack erfolgen. Die Lymphknotendissektion umfasst mediastinal auf der rechten Seite die Stationen 4, 7, 8 und 9, bei linksseitigen Tumoren die Stationen 5, 6, 7, 8 und 9, sowie jeweils die Lymphknoten im Interlobium (Abb. 5). Das lymphatische Gewebe sollte wieder im Bergesack oder über die mittels Wundprotektor geschützte Minithorakotomie entfernt werden.

Nach erfolgter Hämostasekontrolle und Überprüfung der Luftdichtigkeit mittels Unterwasserprobe setzen wir durch Injektion von 15 bis 20ml einer Bupivacainlösung (0,25%) Interkostalblockaden über fünf bis sechs Interkostalräume im Bereich der Inzisionen. Eine 20-24 Charriere Bülaudrainage wird über die untere Thorakozentese eingelegt und mittels separater Inzision subkutan tunneliert. Die Lage der Drainage kann über den anterioren Zugang noch kontrolliert und korrigiert werden. Es folgt der schichtweise Wundverschluss, wobei keine Perikostalnähte angelegt werden. Die mittlere Operationszeit liegt im Durchschnitt deutlich unter drei Stunden, der mediane stationäre Aufenthalt bei neun Tagen bei einer Drainageverweildauer von fünf Tagen.

Selektion/Indikation (benigne vs maligne)

In der ersten Phase der Lernkurve wurden Patienten für die VATS Lobektomie nach folgenden Kriterien ausgewählt:

  • kleine periphere Tumore ohne Hinweis auf hilären oder mediastinalen Lymphknotenbefall
  • möglichst normale Lungenfunktion bei jungen Patienten
  • geringes bis kein Lungenemphysem in der Bildgebung.

 

Durch diese Selektion lag die Rate der Konversionen bei den ersten 20 Lobektomien niedrig bei nur einer Konversion oder fünf Prozent (Ursache: Blutung aus der Pulmonalarterie bei vermutlich defektem Stapelgerät). Durch den Erfolg der Technik wurde die Indikation erweitert, sodass technisch anspruchsvollere Resektionen auch zu höheren Konversionsraten führten. Die Konverionsrate konnte am Ende des zweiten Jahres gegen fünf Prozent gesenkt werden und liegt nun im dritten Jahr unter zwei Prozent. Auch die Gründe für eine Konversion änderten sich im Verlauf der Lernkurve: Während am Ende des ersten Jahres hauptsächlich intraoperative Komplikationen (Blutung) für die Konversionen verantwortlich waren, wurde in den vergangenen eineinhalb Jahren nur noch wegen unerwarteter intraoperativer Befunde konvertiert. Thoraxwandinfiltration, Befall der hilären Lymphknoten mit Kapsel-überschreitendem Wachstum und Infiltration in Gefäße oder Bronchus zwingen zur Thorakotomie. McKenna schreibt in seiner Übersicht über 1.100 minimal-invasive Lobektomien, dass eine Konversion ein Schritt in Richtung Patientensicherheit und nicht ein Versagen bedeutet. Insgesamt darf die onkologische Qualität der Resektion natürlich nicht durch einen minimal-invasiven Zugang kompromittiert werden.

Die anatomische Lungenresektion bei benignen Erkrankungen kommt im Vergleich zur onkologischen Resektion seltener vor. Ein minimal-invasives Vorgehen kann in den meisten Fällen problemlos durchgeführt werden, allerdings muss aufgrund oft chronisch entzündlicher Prozesse mit vermehrten Adhäsionen sowie derben und adhärenten Lymphknoten gerechnet werden [Yim]. Konversionen zur Thorakotomie sind deshalb häufig und werden in einer Studie von Weder in Zürich mit bis zu 50 Prozent für Patienten mit Tuberkulose angegeben.

Training und Lernkurve

Wie für alle minimal-invasiven Operationstechniken empfiehlt sich vor der Einführung eines VATS-Lobektomie- Programms die Teilnahme an einem Operationskurs, bei dem mehrere minimal-invasive Resektionen vorgezeigt werden. In der Literatur wird die Lernkurve mit ca. 50 VATS-Lobektomien angegeben [Petersen]. Dass diese Zahl der Realität entspricht, zeigt die Tatsache, dass in Innsbruck drei Fachärzte nach mehr als 150 Lobektomien selbstständig diese Operationsmethode durchführen können. Wie schon von Petersen beschrieben, sollten zu Beginn Vorkenntnisse in minimal-invasiver Thoraxchirurgie vorhanden sein. Ideal wäre zusätzlich ein Training nach angloamerikanischem Modell, bei dem sich ein Chirurg im Rahmen eines Fellowships über längere Zeit hinweg intensiv mit der Technik auseinandersetzen kann und beginnend mit einzelnen Teilschritten bis hin zur gesamten Operation die minimal-invasive Operationsmethode verinnerlicht.

Onkologische Daten (Survival/Lymphknotendissektion)

Wie bei allen onkologischen Operationen, die minimal-invasiv durchgeführt werden, stellt sich die Frage nach der onkologischen Wertigkeit. Unsere eigenen, noch frühen, Ergebnisse zeigen in den ersten drei Jahren zum Teil sogar niedrigere Rezidivraten als nach konventioneller Lobektomie für Frühkarzinome (pT1-2N0M0). Diese Ergebnisse decken sich mit einer Metaanalyse von Yan et al. aus dem Jahr 2009, die eine verringerte systemische Rezidivrate und verbessertes 5-Jahresüberleben nach VATS-Lobektomie demonstrierten [Yan].

Einen weiteren Diskussionspunkt bei minimal-invasiven Lobektomien stellt die Lymphknotendissektion/Lymphknoten-sampling dar. Gegner der VATS-Lobektomie bezeichnen die Möglichkeit der Lymphknotendissektion als unzureichend. Randomisierte Studien aus Japan und eine retrospektive Analyse der National Comprehensive Cancer Network Datenbank zeigen aber, dass die minimal-invasive Lymphknotendissektion einer offenen Dissektion ebenbürtig ist. In unserem Patientengut wurden im Median zwölf Lymphknoten pro Patienten histologisch aufgearbeitet. Bei keinem der Patienten mit Frühkarzinom kam es im Rahmen der Nachkontrollen zum Auftreten eines Rezidivs in den Lymphknoten, was als Qualitätsmerkmal der Lymphknotenresektion interpretiert werden kann.

Erweiterte Eingriffe

Mit fortschreitender Erfahrung in minimal-invasiver Lobektomie werden auch die Indikationen für die Technik erweitert: Größere Tumoren, die näher am Hilus liegen, werden ebenso thorakoskopisch angegangen wie Patienten, bei denen die Abklärung den Verdacht auf eine Lymphknotenmetastasierung zeigt. Weiters können in ausgesuchten Patienten auch minimal-invasive bronchoplastische Operationen durchgeführt werden. Unsere Gruppe konnte 2009 erstmals eine minimal-invasive Manschettenresektion an einer Patientin mit einem hochdifferenzierten neuroendokrinen Tumor durchführen. Die Reanastomosierung wurde mittels roboterassistierter Technik angelegt [Schmid]. Auch andere Gruppen berichten über bronchoplastische Operationen, wobei hier großteils nur Keilexzisionen durchgeführt wurden [McKenna]. Der Verschluss einer offenen Bronchusresektion mit konventionellen Instrumenten ist möglich, für eine echte Manschettenresektion ist die weitere Verwendung und Evaluierung der roboterassistierten Technik jedoch durchaus denkbar. Vereinzelt wurden auch thorakoskopische Pneumonektomien berichtet, wobei hier jedoch die Indikationsstellung äußerst kritisch gestellt werden muss.

Zusammenfassung

Seit drei Jahren wird in Innsbruck ein minimal-invasives Konzept für anatomische Lungenresektionen erfolgreich umgesetzt. Nach intensiver Auseinandersetzung mit der Operationstechnik konnte durch kritische Selektion der Patienten die Methode mit geringer Morbidität und Mortalität implementiert werden. Mittlerweile werden mehr als 60 Prozent der anatomischen Resektionen thorakoskopisch durchgeführt. Die Operationszeiten liegen im dritten Jahr deutlich unter drei Stunden und die Konversionsrate konnte im Verlauf ebenfalls deutlich gesenkt werden. Eigene Daten und der Vergleich mit der Literatur zeigen, dass die Technik onkologisch der offenen Resektion ebenbürtig ist. Mit zunehmender Erfahrung können auch komplexere Eingriffe minimal-invasiv angegangen werden, auch wenn die Indikation in diesen Fällen immer kritisch überprüft werden sollte.

 

Korrespondenz ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Schmid Department Operative Medizin Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie Medizinische Universität Innsbruck Anichstrasse 35 A-6020 Innsbruck Email:

1 Dr. Florian Augustin, ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Schmid, Department Operative Medizin Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie Medizinische Universität Innsbruck

Literatur

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Schmid T, Augustin F, Kainz G, Pratschke J, Bodner J. Hybrid video-assisted thoracic surgery-robotic minimally invasive right upper lobe sleeve lobectomy. Ann Thorac Surg. 2011 Jun;91(6):1961-5.

Petersen RH, Hansen HJ. Learning thoracoscopic lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Mar;37(3):516-20.

Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2009 May 20;27(15):2553-62.

Yim AP, Ko KM, Ma CC, Chau WS, Kyaw K. Thoracoscopic lobectomy for benign diseases. Chest. 1996 Feb;109(2):554-6.

Weber A, Stammberger U, Inci I, Schmid RA, Dutly A, Weder W. Thoracoscopic lobectomy for benign disease - a single centre study on 64 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Sep;20(3):443-8.

D‘Amico TA, Niland J, Mamet R, Zornosa C, Dexter EU, Onaitis MW. Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thoracoscopy and thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):226-31; discussion 231-2.

Mahtabifard A, Fuller CB, McKenna RJ Jr.  Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):729-32.

F. Augustin1, Th. Schmid1, Wiener Klinisches Magazin 2/2012

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