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Foto: Archiv / wmw-skriptum
Prof. Dr. Karin S. Khünl-Brady Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische Universität Innsbruck
 
Chirurgie 20. November 2011

Muskelrelaxation – zeitgemäße Anwendung

Aktueller Stand der Diskussion.

Muskelrelaxantien gelten als sehr sichere Medikamente, deren Wirkung auch leicht zu messen ist. Trotzdem gibt es immer wieder Diskussionen über die Notwendigkeit ihrer Anwendung.

Zweifelsohne sind Relaxantien für alle Operationen, die in Intubationsnarkose durchgeführt werden und auch von chirurgischer Seite Relaxation benötigen, sowie bei nicht nüchternen Patienten nach wie von unerlässlich. Für Eingriffe wie im Hals-Kopf-Bereich und in Bauch- oder Seitenlage wird in manchen Fällen Relaxans nur für die Intubation verabreicht oder je nach Präferenz des Anästhesisten vermieden.

Probleme der Relaxation

Probleme mit Relaxation hängen zum Großteil von der Wahl des Relaxans und dessen Nebenwirkungen ab, wobei uns (mit Ausnahme von Succinylcholin) heute relativ nebenwirkungsarme Substanzen zur Verfügung stehen.

Die größte Gefahr, die von Muskelrelaxantien derzeit ausgeht, stellt nach wie vor die unzureichende Erholung am Ende der Operation dar. Restrelaxation verursacht nachweislich Atemwegskomplikationen wie Hypoxie, erhöhte Aspirationsgefahr, Atemwegsobstruktionen, Atelektasen und Pneumonie. Diese „Komplikationen“ sind durch adäquates Monitoring, Antagonisierung der Relaxation und Versichern einer kompletten Erholung am Ende der Operation leicht zu verhindern. Leider ist die Verwendung des neuromuskulären Monitoring in vielen Ländern, so auch Österreich, nicht lückenlos vorhanden, obwohl diese nachweislich für alle Patienten ein großer Vorteil wäre. Zusätzlich steht seit der Einführung von Sugammadex ein Antagonist zur Verfügung, der das Auftreten von Restrelaxation mit deren Komplikation sicher vermeiden kann.

Laufende Diskussion

Die Kontroverse über einen Einsatz von Relaxation für die Intubation wurde in letzter Zeit auch öfter in der Literatur angesprochen. Einige Studien berichten über zufriedenstellende Intubationsbedingungen mit dem Einsatz von hohen Dosen Alfentanil oder Remifentanil. Dieser Ansatz ist aus drei Gründen zu hinterfragen:

  • Die Intubationsbedingungen sind in keiner Weise gleich gut wie mit den Einsatz von Relaxation. Das kann im Einzelfall sogar bedeuten, dass Patienten fälschlicherweise als „schwierig zu intubieren“ eingestuft werden, mit all den Konsequenzen, die dies für sie bei künftigen Anästhesien nach sich ziehen kann. Eine kleine Dosis (0,15 mg/kg) Rocuronium verbessert auch bei Kindern die Intubationsbedingungen signifikant.
  • Hohe Dosen von Opioiden und Hypnotika, vor allem Propofol, sind mit einem signifikanten Abfall von Herzfrequenz und Blutdruck behaftet.
  • Stimmbandschäden und postoperative Heiserkeit treten häufiger und länger auf, wenn keine Relaxantien zur Intubation verwendet werden.

Erschwerte Bedingungen ohne Relaxans

Bei jedem dritten Patienten, der ohne Relaxans intubiert wird, kommt es demnach nur wegen dieser Einleitungstechnik zu Stimmbandverletzungen oder postoperativer Heiserkeit. Beide Komplikationen können im Einzelfall mehrere Wochen andauern und die postoperative Zufriedenheit des Patienten empfindlich beeinträchtigen. Auch bei Kindern treten in über 30  Prozent der Fälle ohne Relaxans ernste Atemwegsprobleme auf, im Gegensatz dazu fast keine, wenn zur Intubation relaxiert wurde. Ein routinemäßiges Verzichten auf Relaxantien zur Intubation steht in meinen Augen in keiner Relation zu den zu erwartenden Komplikationen wie Intubationsproblemen, Larynxschäden, Husten, Pressen oder Ähnlichem.

Kurze Eingriffe

Eine weitere Kontroverse ist der Einsatz von Relaxantien für kurze Operationen, bei denen Intubation benötigt wird. Auch hier gibt es mehre Ansatzpunkte. Einerseits kann mit einer kleinen Dosis Rocuronium (0,4 mg/kg) problemlos intubiert werden, mit einer etwas längeren Anschlagzeit ist allerdings zu rechnen. Die komplette Wirkdauer verkürzt sich dadurch signifikant auf im Mittel 20 Minuten (mit Reversierung durch Neostigmin). Andererseits besteht die Möglichkeit, mit Hilfe von Sugammadex jede beliebig kurze Wirkdauer von Rocuronium oder Vecuronium zu erreichen.

Intubation von Kindern

Eine Pro-und-kontra-Relaxans-Diskussion zur Intubation von Kindern wurde heuer veröffentlicht, wobei die Befürworter der Intubation ohne Relaxans die Larynxschäden außer Acht lassen und leider ihre eigene Literatur in manipulativer Weise verwenden. Von Ungern-Sternberg BS (Anaesthesist 60 (2011): 476-478) zitiert beispielsweise eine 2- bis 2,5-fach höhere Inzidenz von Sättigungsabfällen und Atemwegsobstruktionen bei Intubation mit Relaxans im Vergleich zu dessen Vermeidung. Die erwähnte Studie von Ungern-Sternberg BS et al im Lancet 376 (2010) hat aber keinesfalls Intubation mit und ohne Relaxans verglichen, sondern war auf das Herausarbeiten von Risikofaktoren wie präoperative Atemwegsinfekte, Anästhesieführung und anderes fokussiert. Die Hauptrisikofaktoren, wie präoperative Atemwegsinfekte, Inhalationseinleitung und viele andere, wurden im Zusammenhang mit Relaxantien nicht analysiert! Auch findet postoperative „Entsättigung“ bei Muskelrelaxierung in der Originalarbeit im Lancet 2010 keinerlei Erwähnung. Es gibt keinen Grund anzunehmen, dass die beim Erwachsenen beobachteten Larynxschäden nicht auch bei Kindern auftreten. Diese Probleme werden leider von den meisten Anästhesisten massiv unterschätzt, da Patienten nicht mehrere Tage postoperativ nach noch bestehender Heiserkeit befragt werden.

Weitere Argumente

Als Argumente gegen die Verwendung von Muskelrelaxantien werden oft allergische Reaktion und Awareness angeführt. Allergische Reaktionen auf Muskelrelaxantien wurden interessanterweise nur in Frankreich und Norwegen vermehrt beobachtet. Dieser Effekt könnte auf eine Sensibilisierung durch Pholcodine, einem Hustensaft, der nur in diesen Ländern verwendet wird, zurückzuführen sein und wurde weltweit als kein größeres Problem identifiziert. Das seltene Auftreten von intraoperativer Awareness kann unter anderem durch BIS-Monitoring verlässlich vermieden werden.

Fazit

Muskelrelaxation ist zur Intubation mit einigen Ausnahmefällen sicherlich (nach wie vor) indiziert.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist erschienen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift-Skriptum 10/2011.

© Springer-Verlag, Wien

Von K. S. Khünl-Brady , Ärzte Woche 46 /2011

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