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Chirurgie 1. August 2010

Rektumkarzinom: Bedeutung der Lymphknotendissektion und der präoperativen Bestrahlung im Zeitalter der totalen mesorektalen Exzision

GRUNDLAGEN: Die Frage der adäquaten Lymphadenektomie und der richtigen Anwendung einer präoperativen Radio(chemo)therapie im Zeitalter der totalen mesorektalen Exzision (TME) wird seit vielen Jahren ohne abschließendes Ergebnis diskutiert.

METHODIK: Übersichtsarbeit auf der Grundlage einer selektiven Literaturübersicht.

ERGEBNISSE: Lymphknotenmetastasen (pN) sowie der Lymphknotenquotient stellen etablierte Prognosefaktoren beim Rektumkarzinom dar, so dass der Lymphadenektomie in der Rektumchirurgie eine wichtige Bedeutung zugesprochen wird. Die Lymphadenektomie sollte neben der vollständigen Resektion des Primärtumors in Abhängigkeit der Tumorlokalisation die partielle oder totale Entfernung des Mesorektums beinhalten. Das Mesorektum beinhaltet das regionäre Lymphabflussgebiet und definiert über die mesorektale Hüllfaszie somit das Ausmaß der "zirkumferentiellen" Lymphadenektomie. Die aborale Lymphadenektomie sollte im proximalen Rektumdrittel bis 5 cm unterhalb des makroskopischen Tumorrandes reichen (PME), im mittleren und distalen Rektumdrittel das gesamte Mesorektum beinhalten (TME). Die orale Lymphadenektomie sollte zumindest entlang der A. mesenterica inferior bis distal des Abgangs der A. colica sinistra erfolgen. Eine Empfehlung zur routinemäßigen lateralen oder erweiterten Lymphadenektomie existiert nach Studienlage nicht. Bei der Behandlung des Rektumkarzinoms empfehlen die Fachgesellschaften im UICC-Stadium II und III eine neoadjuvante Radio(chemo)therapie. Verschiedene Multi-Center Studien haben zeigen können, dass durch die neoadjuvante Bestrahlung das Überleben der Patienten nicht verbessert werden kann. Stattdessen werden Nebenwirkungen in Kauf genommen, um bei wenigen Patienten ein Lokalrezidiv zu vermeiden.

SCHLUSSFOLGERUNGEN: Wünschenswert wäre daher eine verbesserte Selektion und Indikationsstellung zur neoadjuvanten Bestrahlung, da bei guter Chirurgie ein Großteil der bestrahlten Patienten diese nicht benötigen.

M. Maak, U. Nitsche, L. Wert, M. Shibayama, K.-P. Janssen, H. Friess, R. Rosenberg, European Surgery 4/2010

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