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Prim. Dr. Hubert Wiesinger Vorstand der Abteilung für Allgemein- und Gefäßchirurgie, LKH Villach
 
Chirurgie 8. September 2010

Der alte Mensch und die Chirurgie

Was kann der Patient erwarten, was erwartet den Chirurgen?

Hohes Alter ist heute für operative Eingriffe ein Risikofaktor. Neben oft bereits fortgeschrittenem Erkrankungsstadium und häufigeren Akuteingriffen sind es die Komorbiditäten, die das operative Risiko deutlich erhöhen. Doch auch alte Menschen werden heute aufgrund der enormen Fortschritte in der Chirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin bei guter Risikoevaluierung und überlegter Verfahrenswahl erfolgreich operiert.

 

Die österreichische Bevölkerung wird bis 2050 um 12,1 Prozent auf über neun Millionen Menschen anwachsen, wobei der Anteil der über 65-Jährigen um 80 Prozent von über 17 Prozent derzeit auf 28 Prozent im Jahr 2050 ansteigen wird. Als eine unmittelbare Folge dieses Alterungsprozesses werden Sterbefälle deutlich zunehmen, da stärker besetzte Jahrgänge in höhere Altersgruppen mit höheren Mortalitätsrisiken vorrücken.

Demographische Entwicklung bis 2050

Die Bevölkerungsgruppe der über 80-Jährigen wird von heute 400.000 Personen auf über 600.000 im Jahr 2030 und auf über eine Million im Jahr 2050 (plus 164 %) ansteigen. Dies wird zur großen Herausforderung des Gesundheitswesens. Es erstaunt, wie gelassen Politiker die Entwicklung zur Kenntnis nehmen, aber sie müssen sich den Konsequenzen ja nicht mehr stellen. Die Krankenhaustage erhöhen sich zwischen 2010 und 2050 um fast 20 Prozent, der Anteil der über 80-Jährigen steigt um 124 Prozent auf 42 Prozent im Jahr 2050.

Nach den Diagnosehauptgruppen (ICD 10) werden Neubildungen um über 44 Prozent, Krankheiten der Verdauungsorgane um über 62 Prozent, Krankheiten des Bewegungsapparates um über 52 Prozent und Verletzungen um über 56 Prozent bis 2050 ansteigen. Für Operationen werden die Krankenhaustage in den nächsten 40 Jahren um etwa 40 Prozent steigen. Jeder zweite Mensch über 65 wird sich einer Operation unterziehen müssen. Aufgrund des höheren Kostenaufwandes werden mit jedem Prozent, um das der Anteil der über 65-Jährigen steigt, die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben um acht Prozent steigen.

Kostendämpfungseffekte, etwa für die Gruppe der über 75-Jährigen, erwartet man sich dadurch, dass ein geringerer Anteil dieser Altersgruppe im betrachteten Jahr stirbt, als dies in früheren Jahren bei der Gruppe der (damals) über 75-Jährigen der Fall war. (Ein Großteil der Behandlungskosten alter Menschen entfällt auf das letzte Lebensjahr.) Ein erheblicher Anteil der Behandlungskosten alter Menschen muss für chronische Erkrankungen aufgewendet werden, sodass hohes Alter netto die Kosten pro Patient und pro Jahr erhöhen wird.

Veränderung der Finanzierung

Ohne grundlegende Veränderungen in der Finanzierung des Gesundheitswesens wird der lohnbezogene Beitragssatz aufgrund der demographischen Verschiebungen und dem zu erwartenden medizinischen Fortschritt auf bis zu 30 Prozent und mehr im Jahr 2050 ansteigen. Eine Änderung der Versicherungssysteme bzw. ein vernünftiges Rationierungsmodell wird also zwingend erforderlich sein, etwa in Form einer freiwilligen Krankenversicherung während des Erwerbslebens für das Alter bei einem verhältnismäßig umfassenden und pflichtversicherten Leistungskatalog bis zur jeweiligen Pensionsgrenze.

Je eher dies geschehen würde, umso geringer wären die aktuellen und zukünftigen Prämien. Die privaten Krankenversicherungen würden den Bürgern vermutlich unterschiedliche Optionen für das Alter anbie-ten, sodass eine Zwei-Klassen-Medizin im Alter in Kauf genommen werden müsste. Die Klasse wäre aber selbst gewählt und nicht von der Politik oder den Ärzten abhängig. Der Versicherte wüsste, worauf er im Alter einen Anspruch hat, während ihm jetzt viel versprochen, aber nichts garantiert wird.

Auch eine Rationierung wird notwendig werden, wobei die Frage des „wie?“ derzeit nicht beantwortet wird. Gesundheitsleistungen sind auch jetzt schon rationiert (die Leistungen der Krankenkassen sind nicht allumfassend und werden immer weiter gekürzt, längere Operationswartelisten, vorgegebene Budgets oder – derzeit diskutiert – Ausgliederung ganzer Leistungsbereiche wie Zahnbehandlung oder private Unfälle). Offen ist die Entwicklung des Medizinfortschrittes und ob bessere Arbeitsbedingungen und medizinische Versorgung den Gesundheitszustand verbessern, denn die heutigen Alten sind bereits gesünder als die Alten vor zehn Jahren.

Wichtigstes Instrument zur Kostenbegrenzung ist die Prävention, Sturzprophylaxe senkt die Sturzhäu-figkeit über 40 Prozent und halbiert die Oberschenkelhalsfrakturen, Disease-Management-Programme, z. B. für Diabetes mellitus, oder Vermeiden von Hirngefäß- oder Fettstoffwechselerkrankungen reduzieren Gefäßoperationen, Amputationen und Transplantationen. Eine Schnittstellenoptimierung der verschiedenen Versorgungsebenen (Akutbehandlung, Rehabilitation, teilstationäre und ambulante Behandlungen, niedergelassener Bereich) durch integrierte Versorgungsstrukturen, welche die Koordination der fachärztlichen, klinischen und pflegerischen Leistungen vornehmen, wird zwingend erforderlich sein.

Entwicklung der Allgemein- und Viszeralchirurgie

Vor 30 bis 40 Jahren wurden Operationen an über 70-Jährigen mit größter Skepsis betrachtet, heute wird ein Drittel der Operationen an dieser Altersgruppe durchgeführt. 30 Prozent der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom sind über 80. Computerassistierte Chirurgie, präoperative Simulation und intraoperative Navigation werden Morbidität und Outcome verbessern, bei komplexen anatomischen Präparationen könnte die digitale Präparation die freihändige ersetzen, wodurch auch komplexe Eingriffe minimalinvasiv durchführbar wären. Die Entwicklung der minimalinvasiven Technik zu NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) könnte zu einem neuen Chirurgieverständnis führen (s. auch Grafik 1).

Jährliche Tumorneuerkrankungen werden um über 30 Prozent ansteigen. Neue Krebsmedikamente ersetzen manche Operationen, aber neue Operationsindikationen ergeben sich durch Fortschritte der Gendiagnostik (prophylaktische Chirurgie). Strukturell werden durch den Chirurgenmangel (nur 5 % statt der erforderlichen 15 % entscheiden sich für eine chirurgische Laufbahn) viele operative Tätigkeiten von Assistenzberufen verrichtet werden. Qualitätsbedingt wird an Mindestmengen und High-Volume-Zentren kein Weg vorbeiführen.

Outcome chirurgischer Operationen

Es ist nicht gerechtfertigt, einem Patienten aufgrund seines Alters eine Operation vorzuenthalten. Das Alter ist nur ein Risikofaktor, Dringlichkeit, Komorbidität, postoperative Komplikationen, der Chirurg, die Anästhesie und Intensivmedizin und das Tumorstadium bei Malignomen beeinflussen das Outcome viszeralchirurgischer Operationen (siehe Grafik 2).

Akute Operationen haben eine hohe Komplikationsrate, sodass durch präoperative Maßnahmen eine elektive Situation erreicht werden soll. Elektiv sollten ein kardiorespiratorisches Risikoprofil und ein geriatrisches Assessment die Therapieentscheidung vom kurativen Ansatz (niedriges Risiko) hin zum lebensqualitätsverbessernden, palliativen Ansatz erleichtern. Komplikationen sind die Haupteinflussgröße auf Verlauf, Prognose und Outcome, sie sind eingriffsimmanent, unvermeidbar und nicht unter 15 bis 20 Prozent zu senken; 80 Prozent sind eingriffsspezifisch. Intensivüberwachung und moderne Bildgebung ermöglichen, Komplikationen rechtzeitig zu identifizieren und zu behandeln.

High-Volume-Zentren haben nicht weniger Komplikationen, sind aber im Umgang erfahrener. Moderne Anästhe-sieverfahren, (thorakale) Periduralkatheter (PDA) und das Fast-Track-Konzept in der kolorektalen Chirurgie reduzieren allgemeine Komplikationen, sodass auch ausgedehnte Operationen bei über 80-jährigen mit kalkuliertem Risiko vorgenommen werden können.

Viszerale Erkrankungen im Alter

Ulkuskrankheit: Eine Operationsindikation besteht nur bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung oder Perforation. Mit zunehmendem Alter und Komorbidität steigt die Mortalität signifikant an (> 60 Jahre: 35 %, > 70 Jahre: 50 %). Übernähung oder Umstechung, kombiniert mit einer intensiven medikamentösen Therapie, ist, sofern möglich, einer Resektion vorzuziehen.

 

Akute mesenteriale Ischämie: Sie erfordert eine sofortige Diagnosestellung und Therapie ohne Zeitverzug. Die Letalität beträgt, bedingt durch die verzögerte Diagnostik, bis zu 90 Prozent.

Zur Diagnosesicherung sollte eine großzügige Anwendung bildgebender Verfahren erfolgen. Bei rechtzeitiger Operation ist die Mesenterialarterienembolektomie, und bei unsicherer Durchblutung eine programmierte Second-Look-Operation, erforderlich; häufig liegt aber bereits eine komplette Darmgangrän vor, sodass als Therapie nur die Analgosedierung bleibt.

 

Erkrankungen der Galle und der Gallenwege: Das Auftreten einer akuten Cholezystitis, Choledocholithiasis oder biliären Pankreatitis ist bei über 65-Jährigen dreimal so häufig wie unter 65. Operationsmethode der Wahl ist die laparoskopische Cholezystektomie (in 90 % der Fälle durchführbar).

Fortgeschrittene Entzündungen erfordern öfter eine Konversion, die OP-Indikation ist auch beim alten Menschen großzügig zu stellen, der Nutzen der frühzeitigen Operation bei einer akuten Cholezystitis ist belegt. Bei einer Choledocholithiasis sind ein therapeutisches Splitting, vor der CHE endoskopische Cholangiographie mit Gallenwegsdarstellung, Papillotomie und Steinextraktion angezeigt.

 

Appendizitis: Komplikationsrate und Letalität liegen bei Patienten über 50 durch die hohe Perforationsrate (bis zu 35 %) signifikant höher. Die Computertomographie verkleinert das Zeitfenster zwischen Diagnose und OP, was die Komplikationsrate erniedrigt und unnötige Operationen vermeiden hilft.

 

Divertikulitis: Über 60 Prozent der über 70- bis 80-Jährigen sind Divertikelträger. Nur wenige (20 bis 25 %) entwickeln Symptome oder Komplikationen; die Rezidivwahrscheinlichkeit steigt jedoch mit jedem Schub, weshalb nach der zweiten klinischen Manifestation die Operation empfohlen wird. Liegt keine Notfallsituation vor, die eine unmittelbare Intervention erfordert, sollte unbedingt ein freies Intervall erreicht werden. Bei extraintestinaler Abszedierung sollte diese CT gezielt drainiert werden, um die Akutsituation in eine elektive überzuleiten.

 

Intestinale Malignome: Präoperativ ist zu klären, ob der Patient wohl am oder mit dem Krebs stirbt, ob er eine Operation und eventuell Komplikation überlebt oder Komplikationen seines Malignoms erlebt. Dies sollte mit dem Patienten (und den Angehörigen) geklärt werden, wobei die Unterlassung leitliniengestützter Therapien besonders unter eventuell auftauchenden forensischen Problemen mehr Verantwortung und Zivilcourage erfordert als unreflektiertes Operieren.

Onkologische Operationen sind auch im hohen Alter problemlos möglich. Die Ergebnisse onkologischen Operationen sind aber erheblich von der Komorbidität und vom oft fortgeschrittenen Tumorstadium beeinflusst. Oberstes Ziel ist ein komplikationsfreier Verlauf. Bei weit fortgeschrittenen Tumoren ohne kurative Therapiechance verschiebt sich die Therapie zur Reduktion tumorbezogener Beschwerden (Palliation) mit dem Ziel, weniger die Lebensdauer zu verlängern als die Lebensqualität zu verbessern. Bei schwierigen Entscheidungen muss die Frage lauten: Wie würde ich in gleicher Situation bei einem nahen Verwandten entscheiden?

 

Literatur beim Verfasser

Von Prim. Dr. Hubert Wiesinger, Ärzte Woche 36 /2010

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