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Wesentlicher Bestandteil der „Fast-Track“-Konzepte ist die Vermeidung der postoperativen Darmatonie.
 
Chirurgie 23. Juni 2010

Perioperative enterale Ernährung in der Viszeralchirurgie

Das „Fast-track“-Konzept: Modern, Evidenz-basiert und für den Patienten vorteilhaft

Operationen am Darm und Ernährung ist ein Thema mit viel Tradition, welche sich in weiten Bereichen aus „Erfahrung“ etabliert hat. Meistens gibt es zu diesen Konzepten keine evidenzbasierten Daten im Sinne von randomisierten Studien. Traditionellerweise wird in der Allgemeinchirurgie vor elektiv geplanten Eingriffen am Magen oder Darmtrakt eine mechanische Reinigung des Darmtraktes angestrebt. Dies wird mit Hilfe von langen präoperativen Nüchternphasen und durch orthograde Reinigung mittels Laxantien oder retrograde Reinigung mittels Einläufen (beschränkt auf den Kolonbereich) erreicht. Man erhofft sich dadurch einen „sauberen“, von festen Nahrungsbestandteilen freien Darm, wodurch einerseits die Kontamination des Operationsgebietes und damit die Rate an Wundinfektionen gesenkt, anderseits eine ungestörte Anastomosierung der verbleibenden Darmenden ermöglicht werden soll. Die Rate der gefürchteten Anastomosendehiszenz soll dadurch niedrig gehalten werden. Weiters erhofft man durch verspätete mechanische Belastung, d. h. möglichst späte Wiederaufnahme der Darmperistaltik, eine ungestörte Einheilung der Anastomose zu gewährleisten.

Dies geht in den meisten Fällen mit bis zu 48 Stunden dauernden präoperativen Hungerperioden einher, welche gerade bei Patienten mit Tumoren im Magendarmtrakt zu einer Verschlechterung ihres ohnehin katabolen Zustandsbildes führen. Einerseits führt die mechanische Darmreinigung in Form von Laxantien meist zu Exsikkose und Verschiebung der Elektrolyte durch Salzverlust, andererseits entsprechend dem Wirkmechanismus über Reizung der Darmschleimhaut zum Schleimhautödem. Wenn man die erste postoperative Nahrungsaufnahme dann von der Wiederaufnahme der Darmtätigkeit (Absetzen von Stuhl) abhängig macht, kann dies bis zum fünften postoperativen Tag dauern. Dies führt zu einer gesamten Nüchternphase von sieben Tagen. Aus ernährungsmedizinischer Sicht stellt diese Situation, in welcher der Patient sich von einer großen abdominellen Operation erholen und heilen soll, eine enorme Belastung dar.

Ausgehend von einer Gruppe um Kehlet vom Hisdrove Krankenhaus in Kopenhagen wurden nun viele dieser „Dogmen“ bzw. Gebräuche im allgemeinchirurgischen Bereich hinterfragt und verändert. Inzwischen wurden zu diesem Thema einige Studien aus den verschiedensten Kliniken publiziert und die Datenlage scheint ausreichend zu sein, aber der chirurgische Alltag lässt sich nur sehr zögerlich auf diese „Evidenz“-basierte Form der modernen perioperativen Ernährungsschemata ein, wie z. B. eine Umfrage unter deutschen Krankenhäusern gezeigt hat.

Obwohl das sogenannte „Fast-track“-Konzept von D. Kehlet nicht nur die perioperative Ernährung, sondern auch die Mobilisation und konsequente Schmerztherapie mittels PDA (Peridualanästhesie) beinhaltet, beschränkt sich der vorliegende Beitrag auf die unmittelbare perioperative enterale Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr beim elektiven Patienten in der Viszeralchirugie.

Präoperative Nüchternheit

Neben dem traditionellen Chirurgen wünscht sich auch der Anästhesist bei Narkoseeinleitung in der elektiven Chirurgie einen leeren Magen, um die Gefahr einer Aspiration und der dadurch bedingten Aspirationspneumonie zu mindern. Untersuchungen durch Setzen von Magensonden und Messen des Mageninhaltes zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung haben gezeigt, dass beim elektiven Patienten fettarme Flüssigkeiten den Magen innerhalb von zwei Stunden verlassen haben. Feste Nahrung wird innerhalb von sechs Stunden aus dem Magen entleert. Dies gilt natürlich nur für den elektiv geplanten und nicht für den Notfallpatienten mit Peritonitis, Ileus oder auch nach Schmerzmedikation mit Opiaten. Es wurden daher die Empfehlungen der Anästhesiegesellschaften dahingehend verändert, dass der Patient bis zwei Stunden vor der OP max. 500 ml fettarme klare Flüssigkeiten und bis sechs Stunden vor der OP leicht verdauliche, feste Kost zu sich nehmen darf. Im chirurgischen Betrieb bedeutet dies jedoch in vielen Krankenhäusern weiterhin: keine Flüssigkeit mehr ab Mitternacht, was, wie oben erwähnt, den Patienten exsikkiert auf den OP-Tisch bringt. Im Rahmen der „Fast-track“-Konzepte wird dem Patienten am Vorabend eine kohlenhydratreiche Mahlzeit und zwei Stunden vor der OP, d. h. z. B. um sechs Uhr morgens, ein kohlenhydratreiches klares Getränk (bis zu 500 ml) angeboten.

Wie wichtig bzw. vorteilhaft die unmittelbar präoperative Zufuhr von Flüssigkeit und Kohlenhydraten sein kann, zeigt eine Arbeit von J. Hausel, der Patienten, die einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie, einem chirurgischem Standardeingriff, unterzogen wurden, in zwei Gruppen randomisierte: präoperative Nüchternheit versus Einnahme einer kohlenhydratreichen Flüssigkeit. Er konnte damit eine Reduktion von postoperativer Übelkeit und Erbrechen durch die präoperative Einnahme eines kohlenhydratreichen Getränkes nachweisen.

Im Rahmen des „Fast-track“-Konzeptes wird ähnlich wie beim Ausdauersport darauf geachtet, vor allem die Kohlenhydratspeicher zu füllen. Dies kann ausreichend durch orale Aufnahme von leicht verdaulichen Kohlenhydraten (Nudeln, Kartoffeln, …) bis sechs Stunden präoperativ und durch ein kohlenhydratreiches klares Getränk zwei Stunden präoperativ erreicht werden. In mehreren Studien konnte außerdem der positive Effekt der Einnahme eines kohlenhydratreichen Getränkes zwei Stunden präoperativ auf das perioperative Befinden des Patienten nachgewiesen werden. Erhofft wurde ein positiver Effekt auf die postoperative Insulinresistenz wie in einigen Studien gezeigt werden konnte. Die Datenlage bezüglich elektiver Eingriffe am Magen oder Darm ist noch nicht geklärt.

Wichtig erscheint uns jedoch, dass der Patient bei Narkosebeginn keinen Flüssigkeitsmangel aufweist und daher eine flüssigkeitssparende Narkose durchgeführt werden kann. Restriktives intraoperatives Flüssigkeitsmanagement sollte die Entwicklung eines Darmwandödems verhindern und die postoperative Darmmotilität verbessern. Auch hier ist die Datenlage noch nicht ausreichend.

Darmlavage

Der Verzicht auf die Darmlavage beim elektiven Koloneingriff scheint trotz eindeutiger Datenlage sowohl in Form von kontrolliert randomisierten Studien als auch von Metaanalysen am wenigstens in der alltäglichen Praxis angenommen zu werden. Aus chirurgischer Sicht erscheint sie nur in Situationen notwendig, in denen intraoperativ – durch Ertasten oder intraoperative Koloskopie – ein kleiner Tumor lokalisiert werden muss. Aus ernährungsmedizinischer Sicht sollte jedoch der präoperativen Markierung mittels Tuschefarbstoff oder Klippmarkierung der Vorzug gegeben werden. Gegen die Darmlavage spricht die Tatsache, dass auch die beste Vorbereitung keine sterilen Verhältnisse im Kolon erzielen kann. Wenn intraoperativ zum Zweck der Resektion und Anastomosierung Darm eröffnet werden muss, kommt es beim vorbereiteten Darm viel häufiger zum Austritt von flüssigem Darminhalt („spilling“) und dadurch zur Kontamination. Dementsprechend konnte durch die Darmvorbereitung keine Reduktion sowohl der oberflächlichen Wundinfektionen als auch der „deep surgical site infections“ beobachtet werden. Im Gegenteil, in der Gruppe der darmvorbereiteten Patienten kann ein Trend zu einer höheren Wundinfektionsrate festgestellt werden.

Die Darmvorbereitung führt in vielen Fällen zu Übelkeit und Erbrechen und damit zu einer Exsikkose des Patienten. Außerdem wird ein Darmwandödem durch mechanische Reizung als ein Nachteil bei der maschinellen Klammernahtanastomosierung angenommen.

Im Rahmen der „Fast-track“-Programme sollte bei rechtsseitiger elektiver Kolonresektion gänzlich auf die Darmvorbereitung verzichtet, im Rahmen von linksseitigen Resektionen mit geplanter maschineller Anastomosierung, das heißt durch Einführen von Klammernahtgeräten von peranal, durch einen Einlauf am OP Tag die Rektumampulle entleert werden.

Orale Darmdekontamination (selective decontamination of the digestive tract, SDD) mit nicht resorbierbaren antimikrobiellen Substanzen wie Polymyxin E, Tobramycin und Amphotericin B sollte vor allem die gramnegative Darmflora und Pilzflora unterdrücken und so sekundäre Infektionen wie Sepsis und Pneumonie reduzieren. Anwendung findet diese Strategie nur noch selten bei intensivmedizinisch betreuten Patienten mit schwerer Immunosuppression oder in der elektiven Chirurgie vor allem bei geplanter Lebertransplantation. Im Rahmen der „Fast-track“-Chirurgie, in der eine Beeinflussung der Darmflora unerwünscht ist, sind diese Maßnahmen obsolet.

Postoperative Nahrungszufuhr

Postoperative Nahrungskarenz oder Nüchternheit wird im chirurgischen Alltag oft mit dem Schutz der Anastomose begründet. Dabei muss bedacht werden, dass der menschliche Körper im Normalfall bis zu 1,5 Liter Speichel, 700 ml Galle und 1,5 Liter Pankreassaft produziert, welche auch beim nüchternen Patienten in den Magen-Darmtrakt gelangen. Angesichts dieser Tatsache erscheint es unsinnig, einem Patienten der am Dickdarm operiert wurde, sogar einen Tee zu verweigern.

Natürlich ist es nur sinnvoll Nahrung zuzuführen, wenn diese auch durch eine geregelte Peristaltik weitertransportiert werden kann. Somit ist die postoperative Magen- und Darmatonie limitierend für die postoperative enterale/orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr. Ausgelöst wird diese durch das chirurgische Trauma und die dadurch bedingte Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen, welche sich negativ auf die Darmmotilität auswirken. Bei resezierenden Eingriffen am oberen Verdauungstrakt spielt natürlich auch die partielle Denervierung des Intestinums eine große Rolle. Bei allen resezierenden Eingriffen am Ösophagus und Magen kommt es so zur trunkulären Vagotomie. Durch die Entfernung des Duodenums bei onkologischen Resektionen des Pankreaskopfes oder des Ductus choledochus entfällt die Schrittmacherfunktion für den Dünndarm. Rekonstruktionen nach Roux-Y können Motilitätstörungen der verbundenen Dünndarmsegmente nach sich ziehen.

Ein wesentlicher Bestandteil in den obengenannten „Fast-track“-Konzepten ist daher, die postoperative Darmatonie zu vermeiden. Dies wird durch konsequenten Verzicht auf systemische Opiate erreicht, die bekanntermaßen eine Verringerung der Darmmotilität nach sich ziehen. Ersetzt werden diese Substanzen durch peridurale Schmerzausschaltung (PDA) mittels Lokalanästhesie und nichtopiathältige systemische Analgetika. Zusätzlich wird durch die chemische Sympathektomie eine reflektorische Hemmung der parasympathisch gesteuerten Motilität vermieden. Andererseits wird durch die Gabe von prokinetischen Medikamenten wie Metoclopramid oder Cisapride versucht, die Motilität zu verbessern.

Von vielen anästhesiologischen Gesellschaften wird daher in der elektiven Abdominalchirurgie die Schmerzausschaltung mittels PDA empfohlen. Damit kann erreicht werden, dass der Patient bereits am OP-Tag orale Flüssigkeiten zu sich nimmt und ab dem ersten postoperativen Tag gänzlich ohne parenterale Infusionen auskommt.

Frühe postoperative Nahrungszufuhr scheint über den gastrocephalen Reflex die postoperative Übelkeit zu reduzieren und die Motilität zu fördern. Derselbe Effekt kann auch durch die postoperative Kaugummiverabreichung erzielt werden und ist bei Eingriffen am oberen Verdauungstrakt wie z. B. bei Magenresektionen möglich.

Aus Erfahrung werden in der unmittelbaren postoperativen Phase kohlenhydratreiche Trinknahrungen am besten vertragen. Durch orale Zufuhr der benötigten Flüssigkeiten wurden im eigenen Krankengut wesentlich weniger behandlungsbedürftige Elektrolytentgleisungen beobachtet, da es dem Körper besser gelingt diese zu regulieren, als bei Infusionen von kristalloiden Flüssigkeiten. Durch Kontrolle einer ausreichenden Urinproduktion kann eine Exsikkose vermieden werden. Im Zweifelsfall ist die Bestimmung des Harnnatriums eine einfache, rasche und günstige Möglichkeit, einen Flüssigkeitsmangel auszuschließen. Ein Harnnatriumwert von mehr als 20 mmol/l zeigt uns, dass kein Flüssigkeitsmangel vorliegt.

Durch frühe enterale Ernährung soll auch die Durchblutung der Darmschleimhaut verbessert und eine Atrophie der Darmzotten hintangehalten werden. Vor allem Ersteres sollte die Anastomosenheilung begünstigen. Eine intakte Darmschleimhaut verhindert auch eine bakterielle Fehlbesiedelung und Translokation, welche beim Intensivpatienten oft Ausgangspunkt für septische Komplikationen darstellt. Durch minimale Zufuhr von enteraler Ernährung über Sonden (20 ml/h), sogenannte „Zottennahrung“, kann dieser Effekt bereits erzielt werden.

Die mechanische Belastung der Anastomose ist unserer Meinung nach kein Problem. Anastomosen werden bei uns routinemäßig intraoperativ durch Endoskopie auf Luftdichtigkeit geprüft und sollten daher dieser Belastung standhalten.

Im Rahmen der „Fast-track“-Programme ist sogar der Beginn der Darmperistaltik mit Absetzen von Stuhl am ersten postoperativen Tag möglich und erwünscht. Neben den oben genannten Maßnahmen werden hier Prokinetika und milde laxative Substanzen wie Magnosolv® ab dem ersten postoperativen Tag verabreicht. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV), welche anästhesiebedingt beobachtet werden, zwingen in wenigen Fällen zur Reduktion der oralen Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr. Es gibt sogar Daten, dass eine trotz Erbrechen weitergeführte orale Nahrungszufuhr, dieses verringert.

Zusätzliche Trinknahrung

Inwieweit durch zusätzliche Zufuhr von speziellen Trinknahrungen präoperativ und unmittelbar postoperativ all die obengenannten positiven Effekte verbessert werden können, ist nicht vollständig geklärt. In einer rezent publizierten Studie wurden alle seit 1975 randomisierten und publizierten Studien zum Thema enterale Ernährung analysiert und zusammengefasst. In keiner dieser Studien konnte eine signifikante Senkung der Mortalität durch die präoperative oder postoperative Zufuhr von oralen Trinknahrungen oder Sondennahrungen gezeigt werden. Nur etwa zehn Prozent aller Studien erfüllten die Qualitätskriterien, um in die Gesamtauswertung übernommen zu werden. In vielen Studien konnte jedoch eine Reduktion von infektiösen Komplikationen wie Wundinfektionen oder Pneumonien gezeigt werden. Die besten Ergebnisse wurden in Untergruppen bei mangelernährten Patienten beobachtet. Inwieweit daher diese zusätzlichen Trinknahrungen, welche übrigens als medikamentöse Behandlung oder medizinische Intervention zu werten sind, im Rahmen elektiver Chirurgie eine Rolle spielen, muss geklärt werden. Prinzipiell sollte aus unserer Sicht wenn immer möglich der präoperativen und unmittelbar postoperativen Nahrungsaufnahme der Vorzug gegeben werden. Wie schon erwähnt sollten natürlich Mangelzustände ausgeglichen und unterernährte Patienten aufgebaut werden, wobei eine präoperative Therapie von mehr als sieben Tagen keine Verbesserung zu bringen scheint. Dies wahrscheinlich deshalb, da ja die Grunderkrankung, welche zur Unterernährung führt, damit nicht beseitigt werden kann.

Außerdem werden laut eigener Erfahrung eiweißreiche, hyperkalorische Getränke vom Patienten schlechter toleriert als kohlenhydratreiche. Produkte mit Fischölzusätzen werden aus geschmacklichen Gründen von vielen Patienten nicht akzeptiert.

Immunonutrition

Zusätzlich zum Ausgleich von Ernährungsdefiziten oder Vitaminmangel bei Tumorpatienten wird versucht, durch speziell angereicherte Trinklösungen oder auch i. v. Infusionen immunmodulatorische Effekte zu erzielen. Verwendet werden vor allem Glutamin, Arginin, Omega-3-Fettsäuren (Fisch-Öl) und RNA (Ribonukleidacid).

Glutamin ist als nichtessentielle Aminosäure vor allem wichtig zur Erhaltung der mukosalen Darmfunktion. In postoperativen Stress- oder auch in hyperkatabolen Situationen wird oft ein Glutaminmangel beobachtet. Eine Zufuhr von Glutamin sollte daher zu einer Stabilisierung der Darmfunktion und Verhinderung einer bakteriellen Translokation sowie auch zur Immunmodulation beitragen.

Arginin wird im katabolen Zustand als semi-essentielle Aminosäure beschrieben. Sie spielt eine wichtige Rolle im Harnstoffzyklus. Zufuhr von Arginin soll die Ausschüttung von anabolen Hormonen wie Somatotropin, Prolaktin und Insulin bei Traumapatienten steigern, T-Lymphozyten aktivieren, sowie Phagozytenaktivität und Adhärenz von polymorphkernigen Leukozyten verbessern. Andererseits sollte die Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen wie TNF-alpha oder IL-6 verringert werden. Omega-3-Fettsäuren sollten ebenfalls durch Membranstabilisierung im Rahmen einer immunmodulatorischen Wirkung exzessive Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen verringern.

Auch auf diesem Gebiet gibt es leider sehr wenige randomisierte Studien mit entsprechenden Fallzahlen, um eindeutige Aussagen treffen zu können. In einer kürzlich publizierten Arbeit wurden elektive onkologische Ösophagusresektionen in drei Gruppen randomisiert. Gruppe A erhielt enterale Standardernährung, Gruppe B erhielt postoperativ enterale „Immunonutrition“ (enterale Ernährung angereichert mit Arginin, RNa und Omega-3-Fettsäuren) und Gruppe C erhielt „Immunonutrition“ prä- und postoperativ. Dabei konnte bei relativ kleiner Fallzahl von 13 Patienten pro Gruppe für die Gruppe C eine Reduktion der postoperativen systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) und eine geringere Rate an Wundinfektionen gezeigt werden. In anderen rezent publizierten Studien konnte kein positiver Effekt nachgewiesen werden, so dass zur Klärung dieser Frage und vor allem der Frage, welcher Patient davon profitiert, noch weitere randomisierte Studien erforderlich sind.

Zusammenfassung

Durch die Etablierung von „Fast-track“-Programmen vor allem im Bereich der elektiven kolorektalen Chirurgie konnte der Nutzen der perioperativen enteralen Ernährung gezeigt werden. Diesbezüglich wurde eine Vielzahl von gut dokumentierten Studien publiziert. Eindeutig ist auch die Datenlage zur Darmlavage und unmittelbar postoperativ begonnenen Ernährung. Inwieweit enterale Zusatznahrungen, insbesondere sogenannte Immunonutrion beim nicht mangelernährten Patienten eine weitere Verbesserung in der elektiven Viszeralchirugie bringen kann, muss in randomisierten Studien noch untersucht werden.

Aus: Maximilian Ledochowski (Hrsg.) Klinische Ernährungsmedizin, Springer WienNewYork 2009, mit freundlicher Genehmigung des Autors. Literatur auf Anfrage beim Verlag.

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