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Chirurgie 8. April 2010

Autologes thrombozytenreiches Fibrin kombiniert mit vagaler Stimulation

Positive Erfahrungen mit DUCEST-Therapie

Zur Therapie chronischer Wunden gibt es viele Optionen. Eine noch wenig bekannte ist die mit autologem thrombozytenreichem Fibrin, in Verbindung mit vagaler Stimulation mittels P-STIM. Thrombozyten enthalten verschiedene Wachstumsfaktoren und wurden schon früher in diversen Trägermedien zur Behandlung von akuten und chronischen Wunden verwendet. Andere Studien wiederum zeigten, dass Fibrin Wachstumsfaktoren binden und vor Abbau durch Proteasen schützen kann und somit deren biologische Aktivitäten erhalten kann. Durch Einschluss von Thrombozyten in autologes Fibrin konnten die wachstumsfördernden Eigenschaften von Fibroblasten weiter verstärkt werden.

Verwendung des PRF®

Im PRF® (platelet-rich fibrin) der Firma Vivostat® findet man in 1 µl bis über 1.000.000 Thrombozyten. 6 ml dieses Fibrin-Thrombozytengemischs werden automatisiert aus 120 ml Patientenblut gewonnen und danach auf die Wundfläche gesprüht.

Bis jetzt wurde in einigen Studien über den Einsatz von PRF® bei chronischen, therapieresistenten Wunden sowie bei der Behandlung von Fisteln nach Operationen im oberen Gastrointestinaltrakt und nach adipositaschirurgischen Eingriffen berichtet. Therapieresistente Wunden, die mit PRF® behandelt worden waren, zeigten wieder eine neu beginnende Granulation, welche zur Verkleinerung und Abheilung der Wunden führte. Somit konnten Amputationen nachweislich verhindert werden.

Versorgung von Patienten mit PAVK

In unserem Krankengut finden sich viele Patienten mit einer PAVK im Stadium IV. Zur Verbesserung der Minderdurchblutung wird natürlich primär eine Revaskularisierung mittels Bypassoperation oder Angioplastie angestrebt. Wenn dies nicht möglich ist, werden Infusionen mit Iloprost oder Aloprostadil verabreicht. Die lokale Wundtherapie erfolgt stadiengerecht nach den Prinzipien der modernen Wundtherapie. Oberstes Ziel ist, durch Sanierung dieser Ulzera einen Extremitätenverlust zu verhindern.

Vagus-Stimulation

Als Alternative zur konservativen Infusionstherapie verwendeten wir eine Stimulierung des Nervus vagus im Bereich des Ohres mit einem P-STIM®-Gerät. Dieses wird zur analgetischen Therapie verwendet, indem es durch mehrtägige Stimulierung des N. vagus zur Freisetzung von körpereigenen Endorphinen führt. Im Rahmen dieser Therapie haben wir eine deutliche Erwärmung von Extremitäten mit multiplen Arterienverschlüssen aufgrund vermehrter Durchblutung beobachtet. In experimentellen Untersuchungen konnte ferner eine immunmodu- lierende Funktion durch Stimulation des N. vagus mittels Regulation der Zytokinproduktion nachgewiesen werden.

Kombination der Methoden

Diese Funktionen haben wir für einen neuen Weg in der Behandlung von therapieresistenten Wunden genutzt. Wir haben in unserem Krankengut bei der Behandlung von chronischen Ulzera an der unteren Extremität PRF® in Verbindung mit vagaler Stimulation via P-STIM® eingesetzt. Diese Kombination wird nun als DUCEST-Therapie (dual cell stimulation) bezeichnet. Auf die saubere Wunde wird nach sorgfältigem Debridement eine dünne Schicht PRF® aufgesprüht. Diese wird mit einer nichtanhaftenden und nichtabsorbierenden Wundauflage bedeckt. Darüber wird absorbierendes Verbandmaterial aufgebracht, welches jeden 2. Tag gewechselt wird. Parallel dazu wird ein P-STIM® für fünf Tage angelegt. Dieses Gerät stimuliert in einem dreistündigen Ein-Aus-Intervall mit einer Frequenz von 1 Hz. Die Therapie wird im Abstand von 7 Tagen wiederholt. Normalerweise zeigt sich schon nach der ersten Anwendung eine Veränderung in der Wunde, im Sinne einer beginnenden Granulation. Vor der nächstfolgenden Therapie wird an der Wunde der alte überstehende PRF®-Belag entfernt. Die Therapie wird 2- bis 8mal wiederholt.

Bisherige Erfahrungen

Wir haben bis jetzt 12 Patienten (9 Männer und 3 Frauen) im Alter zwischen 55 und 84 Jahren, mit Ulzera an den Beinen verschiedener Genese behandelt. Diese Läsionen bestanden seit mindestens 6 Monaten und hatten schon multiple Vortherapien an verschiedenen Institutionen hinter sich. 10 von diesen (83 %), zeigten ein gutes Ansprechen, mit Abheilung der Wunde, oder zeigten zumindest eine deutliche Größenreduktion der Wundfläche. Lediglich 2 Patienten (17 %) zeigten keine Verkleinerung der Wunde. Es handelte sich hierbei um 1 weibliche Patientin und 1 männlichen Patienten mit einem venösen Ulcus cruris. Die Wunde war während der gesamten Therapiezeit infektfrei. Retrospektiv konnte ermittelt werden, dass diese beiden Patienten die vorgeschriebene Kompressionstherapie nicht eingehalten haben.

Versorgung von Amputationswunden

Weiters zeigt sich ein gutes Ansprechen bei der Versorgung von Amputationswunden am Vorfuß mittels DUCEST-Therapie. Hier wurde PRF® sofort nach der Amputation (Transmetatarsal, Chopart oder Lisfranc) oder nach kurzer VAC®-Therapie angewandt.

 

Die Wundflächen heilten rascher ab, und somit konnten auch die Liegezeiten im Krankenhaus nach einer Vorfußamputation deutlich verkürzt werden.

Wundtaschenverschluss mittels DUCEST-Therapie

Als Einzelfall wurde auch ein freiliegender Kunststoffbypass in der Leiste nach mehrmaligen gefäßchirurgischen Eingriffen behandelt. Infolge einer tiefen Wundinfektion bildete sich eine etwa 5 x 5 x 3 cm große Wundtasche, an deren Rand der Gore-Tex Bypass frei zu liegen kam. Diese Wunde wurde 7 x mit der DUCEST-Therapie behandelt. Bereits nach der 2. Therapie war der Bypass mit einer Granulationsschicht überwachsen, und nach der 7. Therapie war die Wunde verschlossen. Lediglich eine wenige Millimeter große Stelle mit Caro luxurians blieb bis dato zurück. Somit konnte hier eine weitere sehr aufwändige gefäßchirurgische Operation verhindert werden.

Conclusio

PRF® in Verbindung mit vagaler Stimulation mittels P-STIM® (DUCEST Therapie) scheint sehr gut zur Behandlung von Problemwunden geeignet zu sein. Es wurden keine Nebenwirkungen beobachtet. Eine weiterführende Evaluierung in prospektiv randomisierten Studien ist geplant.

Zur Person
Dr. Thomas Payrits
Abteilung für Chirurgie
Landesklinikum Wiener Neustadt
Corvinusring 3-5
2700 Wiener Neustadt
Fax: ++43/2622/321-2676
E-Mail:

Thomas Payrits, Istvan Viragos, Arnold Ernst und Friedrich Längle, Wiener Neustadt, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 4/2010

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