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Abb. 1: Gefürchtete und schwer auszuheilende Fistelbildung nach Verschluss mit Kunststoffpatch.

Abb. 2: Spalthautdeckung eines „frozen“ abdomens.

Abb. 3: Dynamische Adaptationsnähte mit Vessel loops zur weiteren Approximierung der Bauchdecke – mit dazwischengelegtem Schwamm zur Weiterleitung des Sogs.

Abb. 4: Patientin mit abdominal V.A.C.® dressing in situ mobilisiert an unserer Observationsstation – flüssige Kost ist erlaubt – Stoma fördert.

 
Chirurgie 25. Februar 2010

Die „offene chirurgische Wunde“

Mögliche therapeutische Maßnahmen auf dem Weg zum Verschluss

Die Anlage eines Laparostomas oder offene Bauchbehandlung ist sicherlich eine ultima ratio Therapie. Sie ist vorbehalten für schwerstkranke Patienten mit abdomineller Sepsis, Patienten mit abdominellem Kompartment-Syndrom oder Patienten mit komplexen abdominellen Traumen.

Möglichkeiten des temporären Bauchdeckenverschlusses sind das Abdecken mit feuchten Perltüchern und Folien mit dem großen Nachteil der Bauchdeckeninstabilität und der dadurch bedingten Immobilisation des Patienten. Ein weiterer Nachteil ist die schlechte Kontrolle und Versorgung des Sekretabflusses. Eine andere Möglichkeit ist ein temporärer Verschluss mit Kunststoffmaterialen. Dies bietet eine gewisse Bauchdeckenstabilität und andererseits die Möglichkeit durch Raffung dieses Patches die Bauchdecke bei den geplanten Relaparotomien schrittweise wieder zu adaptieren. Ein Nachteil dieser Methode ist, dass es nach einer gewissen Zeit zu einer intestinalen Blockbildung und Verwachsung dieses intestinalen Blockes mit der Bauchdecke kommt und somit eine komplette Approximierung der muskulären Bauchdecke nicht gelingt. Da in den seltensten Fällen eine sterile Situation vorliegt, stellt auch der permanente Verschluss mit einem Kunststoffpatch keine geeignete Alternative dar. Außerdem ist die Gefahr der gefürchteten Fistelbildung relativ groß (Abb. 1). Somit müssen solche Wunden mit Ausgranulieren und häutiger Deckung bzw. Spalthautdeckung im Sinne einer geplanten Bauchwandhernie ausgeheilt und zu einem späterem Zeitpunkt saniert werden (Abb. 2). Eine Alternative für den Bauchdeckenverschluss in dieser Situation stellt sicherlich der Einsatz eines biologischen Netzes wie z. B.: Permacol™ Biologic Implant dar, welches auch in kontaminierten Situationen angewendet werden kann.

Durch die Möglichkeit der Gefäßeinsprossung können damit auch kontaminierte Bauchdeckendefekte verschlossen und zur Abheilung gebracht werden.

Verschluss mit Unterdruck und Sekretableitung

Seit fünf Jahren steht uns für den temporären Bauchdeckenverschluss das V.A.C.® Abdominal Dressing System zur Verfügung. Dieses System erlaubt eine kontinuierliche Ableitung und damit auch Kontrolle der Sekrete. Durch den kontinuierlichen negativen Druck kommt es außerdem zu einer gewissen Bauchdeckenstabilität, welche sogar die Mobilisierung des Patienten erlaubt. Durch unsere guten Erfahrungen wurde die Indikationsstellung ausgeweitet und das abdominelle V.A.C.® als sogenanntes first step procedure bei „abdominellen Katastrophen“ verwendet. Die unter die Bauchdecke eingelegte abdominelle Folie bildet neben der Ableitung der Sekrete entlang der Folie eine Gleitschicht zwischen dem adominellen Block und der Bauchwand. Dies erlaubt bei der Ausheilung der abdominellen Sepsis und nach Abschwellen des Darmes bzw. Abnahme des intraabdominellen Druckes die Bauchdecke wieder schrittweise zu adaptieren.

An unserer Abteilung wurden in den vergangenen fünf Jahren 87 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 65 Jahren (jüngster Patient: 27a, ältester Patient: 87a) mit abdominal V.A.C.® Dressing behandelt. 22 Prozent davon waren Transferierungen von auswärtigen Krankenhäusern und 18 Prozent Transferierungen aus anderen Abteilungen unseres Hauses. Die Indikationen zur Versorgung mit offenen Abdomen waren:

  • abdominelle Sepsis bei 60 Patienten
  • damage control bei 7 Patienten und
  • Kompartment Syndrom bei 2 Patienten
  • 18 Patienten wurden wegen einer Mesenterialischämie laparotomiert und das abdominal V.A.C. ® dressing als vorübergehender Bauchdeckenverschluss verwendet.

 

Eine Fistelbildung wurde bei sechs Patienten beobachtet, vier davon sind ausgeheilt, zwei Patienten verstarben vor Ausheilung der Fistel. Seit Anpassung der Technik wurde in den vergangenen 18 Monaten keine Fistelbildung mehr beobachtet. Dabei wurde besonderes Augenmerk darauf gelegt, dass kein direkter Kontakt der V.A.C.® Folie zu Anastomosen oder Übernähungen zustande kommt, sondern wir versuchen, vitales Gewebe dazwischenzulegen. Anderseits sind wir bestrebt, das abdominelle V.A.C.® so rasch wie möglich wieder zu entfernen. Dabei werden bei uns zusätzlich zur Approximierung der muskulären Bauchdecke sogenannte dynamische Nähte mit vessel loops angelegt (Abb. 3). Unter Verwendung dieser von T. Wild empfohlenen Technik konnte ein primärer Bauchdeckenverschluss bei 60 (71 %) der Patienten erzielt werden. In mehr als der Hälfte der Fälle wurde das V.A.C.® weniger als zweimal gewechselt. Der erste V.A.C.® Wechsel sollte innerhalb von 48 Stunden ausgeführt werden, wobei versucht wird, diesen unter elektiven Bedingungen und durch denselben Operateur durchzuführen.

Patienten mit einem abdominellen V.A.C.® können extubiert und aus dem Bett mobilisiert werden (Abb. 4). Sogar orale Flüssigkeitszufuhr wird von einigen dieser Patienten toleriert. Durch die kontinuierliche und geschlossene Sekretabfuhr werden viele Nachteile der offenen Bauchbehandlung aus pflegerischer Sicht eliminiert.

Zusammenfassung

Die Verwendung eines abdominellen V.A.C.® Systems in der offenen Bauchbehandlung bringt sehr viele Vorteile und ist bei entsprechender Technik eine sehr komplikationsarme Technik.



1 Swan MC, Banwell PE (2005) The open abdomen: aetiology, classification and current management strategies. JWound Care;14:7–11

2 Stevens P (2009) Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical review of the literature. Int Wound J. Aug;6(4):259–66

3 Expert Working Group (2008) Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document. Int Wound J. Jul;5 Suppl 4:iii–19

4 Perathoner R, Kafka R (2010) Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis – a proof of concept. Int.J.Colorectal Disease, in press

5 Batacchi S, Peris A(2009) Vacuum-assisted closure device enhances recovery of critically ill patients following emergency surgical procedures. Crit Care. Dec 5;13(6):R194

1 OA Dr. Reinhold Kafka Department Operative Medizin Univ.-Klinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Innsbruck Direktor: Univ.-Prof. Dr. Johann Pratschke

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