zur Navigation zum Inhalt
Photos (3): Autor
Abb. 1a: Phlegmone am Handrücken nach Bagatelltrauma.

Abb. 1b: Spritzenabszess in der rechten Cubita bei i.v. Drogenabusus.

Abb. 1c: Ausgeprägtes Panaritium periunguale ohne eruierbare Ursache und Grunderkrankung.

Abb. 2: Relative Häufigkeiten der unterschiedlichen Panaritien in Prozent.

Abb. 3: Gruppiertes Balkendiagramm der Keimspektren in den drei Patientengruppen.

Abb. 4: Stationär verabreichtes Antibiotikum in Prozent als gruppiertes Balkendiagramm (Mehrfachtherapie bzw. Therapiewechsel möglich.

 
Chirurgie 24. Februar 2010

Infektionen der oberen Extremität

Keimspektrum und Resistenzlage bei stationär operativ behandelten Patienten

Infektionen der Hand bzw. der oberen Extremität stellen gerade bei alten oder immungeschwächten Patienten eine schwerwiegende Erkrankung dar, die bei verzögerter oder inadäquater Therapie zu dramatischen klinischen Verläufen mit resultierender schwerer Funktionseinschränkung, bis hin zu notwendig werdenden Amputationen, führen kann.Neben den von Kanavel (1) und Saegesser (2) erarbeiteten chirurgischen Therapiegrundsätzen Inzision, Debridement, Drainage und Ruhigstellung hat sich eine zusätzliche antibiotische Therapie längst als weiteres Grundprinzip etabliert (3, 4, 5, 6). Eine geeignete Antibiotikagabe ist jedoch nur in Kenntnis der zu erwartenden Erreger, der vorliegenden Resistenzmuster und der jeweiligen Nebenwirkungsprofile der Medikamente zu erzielen.

Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie war es, das Keimspektrum und die Keim-Resistenzlage von Patienten mit Panaritien, Phlegmonen und Spritzenabszessen zu untersuchen und eventuelle Unterschiede nachzuweisen, sowie eine Überprüfung der Wirksamkeit der derzeit angewandten antibiotischen Standardtherapie mit Amoxicillin und Clavulansäure bzw. Clindamycin.

Patienten/Material und Methoden

In einer retrospektiven Studie wurden die Krankenakten sämtlicher im Zeitraum von 2001 bis 2008 an unserer Abteilung stationär operativ behandelten Patienten mit Infektionen der oberen Extremität ausgewertet. Zu diesem Zweck wurde eine elektronische Suche des Datenarchivs an unserer Universität nach entsprechenden ICD10-Codes (Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) durchgeführt. Die dadurch erhaltenen Krankenakten wurden systematisch nach demographischen Daten, Diagnose, Lokalisation, Ätiologie, operativer Therapie, mikrobiellem Abstrichergebnis, Resistenzlage, verabreichter antibiotischer Medikation und Grunderkrankungen analysiert. Zur Unterscheidung von Patientengruppen mit prinzipiell unterschiedlicher Klinik und Ätiologie wurden die Patienten in die drei Gruppen Panaritien, Phlegmonen und Spritzenabszesse unterteilt (Abb. 1a–c) und miteinander verglichen. Die Zuteilung der jeweiligen Infektion zu den Gruppen Phlegmonen und Panaritien erfolgte nach detailliertem Studium der entsprechenden Krankenakte gemäß der Klassifikation von Geldmacher und Flügel (7). Als Spritzenabszesse wurden Infektionen infolge von intravenöser Drogenapplikation klassifiziert. Zur statistischen Analyse und zum Vergleich der drei Gruppen wurden der Qui-Quadrat Test, und wenn nötig der Fisher-Exakt Test verwendet. In die Analyse der Resistenzmuster wurden nur Patienten mit einem definitiv positiven oder negativen Antibiogramm inkludiert. Patienten, bei denen kein Antibiogramm auf Penicillin, Amoxicillin, Clindamycin oder das verabreichte Antibiotikum getestet wurde, wurden aus der Analyse exkludiert.

Die Indikation zur operativen Therapie und stationären Aufnahme wurde vom jeweilig betreuenden Facharzt auf Basis des klinischen Befundes und dem Vorliegen von Allgemeinsymptomen wie Lymphangiitis, Lymphadenopathie oder Fieber getroffen. Mikrobielle Abstriche wurden intraoperativ aus der Tiefe der Wunde von Eiter, entzündlichem Exsudat oder infiziertem Gewebe gewonnen.

Ergebnisse

145 Patienten wurden in den Jahren 2001 bis 2008 an unserer Abteilung wegen einer Infektion an der oberen Extremität stationär operativ behandelt. Von 127 Patienten waren Keimbefunde vorhanden und konnten in die Analyse einbezogen werden. 35 Patienten waren von einer Phlegmone, 35 von einem Spritzenabszess und 57 von einem Panaritium betroffen (Tab. 1). Bei den Phlegmonen und Spritzenabszessen waren Männer häufiger betroffen als Frauen, bei den Panaritien zeigte sich eine ausgewogene Geschlechterverteilung. Die Infektion war bei Phlegmonen und Spritzenabszessen öfter an der rechten oberen Extremität, bei den Panaritien öfter an der linken lokalisiert. Das durchschnittliche Alter bei der Operation betrug 54 ± 16 Jahre bei den Phlegmonen, 43 ± 16 Jahre bei den Panaritien und 31 ± 7 Jahre bei den Spritzenabszessen (Tab. 1).

Gemeinsamkeiten fielen bezüglich der Lokalisation auf. Die drei radialen Finger und insbesondere der Zeigefinger war bei Panaritien und Phlegmonen häufiger betroffen. Die Hand dominierte bei Phlegmonen und Spritzenabszessen im Vergleich zu anderen Lokalisationen an der oberen Extremität (Tab. 2). Bei der Gruppe der Panaritien war das Panaritium subcutaneum, gefolgt vom Panaritium tendineum am häufigsten betroffen (Abb. 2).

Ätiologisch erwiesen sich Traumata mit 23 Prozent bei Phlegmonen und 28 Prozent bei den Panaritien als häufig, in den meisten Fällen war die Infektionsursache jedoch nicht eruierbar (Tab. 3). Die Spritzenabszesse waren als direkte Folge von versuchter intravenöser Drogenapplikation aufgetreten.

Als Grunderkrankungen zeigten sich bei Panaritien und Phlegmonen vermehrt Diabetes mellitus sowie bei Phlegmonen geschwächte Immunabwehrlagen im Rahmen von immunsuppressiver Medikation oder lymphoproliferativen Erkrankungen (Tab. 4). Ein routinemäßig durchgeführtes Screening auf HIV und Hepatitis C Infektion zeigte bei den Patienten mit intravenöser Drogenapplikation mit 66 Prozent eine hohe Prävalenz an Hepatitis C positiven Patienten, jedoch nur bei neun Prozent ein HIV positives Screeningergebnis (Tab. 4).

Die Analyse der intraoperativ abgenommenen mikrobiellen Abstriche ergab Staphylokokken in der Gruppe der Phlegmonen (63 %) und der Panaritien (49 %) als häufigste Erregergruppe. In der Gruppe der Spritzenabszesse dominierten jedoch Streptokokken mit 46 Prozent im Vergleich zu Staphylokokken mit nur 31 Prozent. Positive Streptokokkennachweise gelangen im Vergleich dazu bei den Panaritien nur in 16 Prozent und bei den Phlegmonen nur in 14 Prozent der Fälle. Diese Unterschiede in Bezug auf die Häufigkeiten von Staphylokokken und Streptokokken in den drei Patientengruppen waren statistisch signifikant. Bei den Panaritien wurden außerdem in vier Prozent der Fälle Pilze als Erreger kultiviert. Andere Erreger wurden bei 14 bis 21 Prozent der Fälle nachgewiesen (Abb. 3 und Tab. 5). Zwei MRSA-positive (Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus) Abstrichergebnisse wurden in der Gruppe der Phlegmonen beobachtet.

Als antibiotische Therapie erhielten die Patienten am häufigsten Amoxicillin und Clavulansäure (Phlegmonen zu 60 %, Spritzenabszesse zu 73 % und Panaritien zu 61 %), gefolgt von Clindamycin (Phlegmonen zu 30 %, Spritzenabszesse zu 25 % und Panaritien zu 29 %) sowie andere Antibiotika wie in Tabelle 6 und Abbildung 4 genau angeführt.

Erreger mit Resistenzen gegen Penicillin wurden in unserem Krankengut vielfach kultiviert (73 % bei Phlegmonen, 31 % bei Spritzenabszessen und 66 % bei Panaritien). Geringer fand sich die Prävalenz von resistenten Erregern gegen Amoxicillin und Clavulansäure und Clindamycin. Hier zeigten sich bei Phlegmonen und Panaritien eine ähnliche Häufigkeit an Keimresistenzen gegenüber Amoxicillin und Clavulansäure bzw. Clindamycin (Tab. 7). Keime bei Patienten mit Spritzenabszessen wiesen im Gegensatz dazu eine 100 prozentige Empfindlichkeit gegenüber Amoxicillin und Clavulansäure, jedoch mit 21 Prozent eine hohe Resistenzhäufigkeit gegenüber Clindamycin auf. Die Unterschiede der Keimresistenzen gegenüber Penicillin bzw. Amoxicillin und Clavulansäure in den drei Patientengruppen waren statistisch signifikant (Tab. 7).

Diskussion

An der Hand werden Infektionen der palmaren Haut, Hautanhangsgebilde, Subcutis bzw. präformierter Hohlräume wie Gelenke oder Sehnenscheiden als Panaritien bezeichnet. Im Gegensatz dazu stehen diffuse Entzündungen an den dorsalen Abschnitten der Hand, die Phlegmonen genannt werden (7). Dennoch existieren Unterschiede im klinischen Sprachgebrauch, die eine exakte Klassifizierung erschweren (z. B.: Panaritium tendineum – Sehnenscheidenphlegmone).

Ziel dieser Studie war es, unter Einhaltung der oben beschriebenen Klassifikation nach Geldmacher und Flügel (7), Unterschiede zwischen Patienten mit Panaritien und Phlegmonen betreffend Keimspektrum und Keim-Resistenzlage zu untersuchen und die Wirksamkeit der aktuell angewandten antibiotischen Therapie mit Amoxicillin und Clavulansäure bzw. Clindamycin zu überprüfen.

Patienten mit Infektionen nach intravenösem Drogenabusus wurden aufgrund des häufigen Vorkommens und der besonderen Ätiologie als eigenständige Gruppe zusammengefasst. Diese Patienten stellen ein sehr junges Patientengut mit einem durchschnittlichen Alter bei der Operation von 31 ± 7 Jahren dar. Weiters zeigte sich eine Seroposivität von 66 Prozent der Patienten auf Hepatitis C in dieser Gruppe. Entsprechende Schutzmaßnahmen bei der Operation wie Schutzbrillen, zwei Paar Handschuhe, Vermeidung des Gebrauchs von spitzen Instrumenten, Gebrauch von Indikatorhandschuhen und vorsichtiges Manipulieren sind unbedingt zu beachten.

Staphylokokken stellten in unserem Krankengut bei Panaritien und Phlegmonen die größte Erregergruppe mit 63 und 49 Prozent dar. Dies ist mit internationalen Studien gut vergleichbar, hier wurden entsprechende Erregerhäufigkeiten mit 50 bis 80 Prozent angegeben (3). In einer aktuellen Studie von Houshian et al. konnten Infektionen mit einer Mischflora in nur zwölf Prozent der Fälle nachgewiesen werden (8). Nicht bestätigen konnten wir insbesondere die hohe Anzahl an polymikrobiellen Infektionen bei Patienten mit intravenösem Drogenabusus, die mit 50 Prozent angegeben werden (3).

In unserem Krankengut unterschieden sich die drei Patientengruppen nicht bezüglich Mischflora mit Prozentsätzen von 16 bis 20 Prozent (p = 0,86). Weiters wurden bei unseren Patienten mit intravenösem Drogenabusus Streptokokken als die häufigsten Erreger identifiziert. Dieser statistisch signifikant erhöhte Streptokokkenanteil könnte Folge einer intravenösen Applikation von zerkauten Substitutionstabletten sein. Streptokokken gehören zur residenten Flora der Mundhöhle und können bei derart missbräuchlicher Verwendung von Tabletten zu Spritzenabszessen führen.

Die Ätiologie der Infektion sollte bei der Wahl des Antibiotikums immer mitkalkuliert werden (3, 4). Bei Bissverletzungen muss eine an Infektion mit Pasteurella multocida (bei Hunde- und insbesondere bei Katzenbissen) oder Eikenella corrodens (bei Menschenbissen) gedacht werden (9, 10). Neben Eikenella wurden Staphylokokken, Streptokokken, Anaerobier und gram-negative Bakterien aus Menschenbisswunden kultiviert und eine Therapie mit Amoxicillin und Clavulansäure zeigte sich bei dieser Indikation als sehr effektiv (10).

Auffällig war kein Wachstum in der mikrobiologischen Kultur bei 23 bis 29 Prozent der Patienten. Eine mögliche Ursache könnte in der bereits präoperativen Verabreichung des Antibiotikums liegen. Des Weiteren sollte immer auf eine korrekte Technik bei der intraoperativen Abstrichentnahme aus der Tiefe der Wunde von Eiter, entzündlichem Exsudat oder Gewinn von infiziertem Gewebe geachtet werden.

Resistenzen gegen Penicillin zeigten sich sehr häufig bei Phlegmonen und Panaritien (73 % und 66 %) im Gegensatz zu 30 Prozent bei Spritzenabszessen (p = 0,002). Weiters konnte ein signifikanter Unterschied bei Resistenzen gegen Amoxicillin + Clavulansäure beobachtet werden, wobei in der Gruppe der Spritzenabszesse keine einzige Keimresistenz auftrat. Gegen Clindamycin lag die Resistenzhäufigkeit in allen drei Gruppen ähnlich bei 17 bis 21 Prozent. Nur bei insgesamt vier von 127 Patienten waren die entsprechenden Erreger gegen das verabreichte Antibiotikum resistent. In die Analyse der Resistenzmuster wurden nur Patienten mit einem definitiv positiven oder negativen Antibiogramm inkludiert. Patienten deren Keime nicht auf Empfindlichkeit gegen Penicillin, Amoxicillin, Dalacin oder das verabreichte Antibiotikum kontrolliert wurden, wurden aus der Analyse exkludiert. Die daraus resultierte Anzahl an fehlenden Werten im Rahmen der statistischen Analyse muss bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden. Infektionen mit MRSA wurden nur bei zwei Patienten mit Phlegmonen beobachtet. Eine rezente Häufung von MRSA positiven Infektionen wie in den USA beschrieben (11, 12), konnte in unserem Krankengut nicht festgestellt werden.

Trotz Fortschritten bei der antibiotischen Therapie von Infektionen an der oberen Extremität soll betont werden, dass diese Infektionen gerade bei alten oder immungeschwächten Patienten eine schwerwiegende Erkrankung darstellen. Eine rasche fachärztliche Begutachtung in einem handchirurgischen Zentrum ist deshalb immer umgehend anzustreben. Die Grundprinzipien Inzision, radikales Debridement, Spülung, ungehinderte Drainage und vollkommene, ununterbrochene Ruhigstellung mit Hochlagerung müssen bei der Therapie von Infektionen an der oberen Extremität gewahrt sein (7, 5). Als initiale empirische antibiotische Therapie empfehlen wir ein Breitspektrum-Antibiotikum wie ein Penicillin in Kombination mit β-Lactamase Inhibitoren (z. B.: Amoxicillin und Clavulansäure), oder alternativ Clindamycin bei Vorliegen einer Penicillinallergie oder Infektionen mit Knochenbeteiligung. Bei einer Penicillinallergie, Patienten mit Nierenfunktionsstörung oder erschwerter Möglichkeit einer intravenösen Verabreichung kann optional Fusidinsäure, welche ausgezeichnete enterale Resorptionsraten aufweist, verwendet werden. Bei Patienten mit Infektionen nach intravenösem Drogenabusus ist Amoxicillin und Clavulansäure Clindamycin vorzuziehen, sowie geeignete Schutzmaßnahmen zum Schutz gegen eine Infektion mit Hepatitis C zu ergreifen. Eine mikrobielle Abstrichentnahme in korrekter Technik ist obligat, um eine eventuell nötige Adaptierung der Therapie bei Vorliegen des Antibiogrammes durchführen zu können. Die jeweiligen Nebenwirkungsspektren der Antibiotika sind individuell zu beachten.

1 Kanavel A.B. Infections of the Hand. 1925. Philadelphia, Lea & Febiger

2 Saegesser, M. Das Panaritium. 1938. Berlin, Springer

3 Hausman, M. R. and Lisser, S. P. Hand infections. Orthop.Clin.North Am. 23[1], 171–185. 1992

4 Moran, G. J. and Talan, D. A. Hand infections. Emerg.Med.Clin.North Am. 11[3], 601–619. 1993

5 Partecke, B. D. Infections of the hand. Reconstr.Surg.Traumatol. 20, 73–80. 1988

6 Siegel, D. B. and Gelberman, R. H. Infections of the hand. Orthop.Clin.North Am. 19[4], 779-789. 1988

7 Geldmacher, J. and Flügel, M. Infektionen. in: Nigst, H., Buck-Gramcko, D., and Millesi, H. Handchirurgie. [14], 1–65. 1983. Stuttgart, New York, Thieme

8 Houshian, S., Seyedipour, S., and Wedderkopp, N. Epidemiology of bacterial hand infections. Int.J.Infect.Dis. 10[4], 315–319. 2006

9 Brook, I. Microbiology and management of human and animal bite wound infections. Prim.Care 30[1], 25–39, v. 2003

10 Guertler, A. T. Antibiotic treatments for hand injuries. Am.J.Emerg.Med. 6[2], 205–206. 1988

11 Moran, G. J., Amii, R. N., Abrahamian, F. M., and Talan, D. A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community-acquired skin infections. Emerg.Infect.Dis. 11[6], 928–930. 200.

12 O’Malley, M., Fowler, J., and Ilyas, A. M. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the hand: prevalence and timeliness of treatment. J.Hand Surg.Am. 34[3], 504–508. 2009

Tabelle 1 Demographische Daten der drei Patientengruppen mit Phlegmonen, Spritzenabszessen und Panaritien.
 Patientengruppen
 nDurchschnittliches Op-Alter ± SD [Jahre]w:m [%]r:l [%]
Phlegmonen 35 54 ± 16 29:71 54:46
Spritzenabszesse 35 31 ± 7 40:60 66:34
Panaritien 57 43 ± 16 51:49 45:55
SD: Standarddeviation; w,m: weiblich, männlich; r,l: rechts, links; Im Text erwähnte Zahlen sind fett gedruckt.
Tabelle 2 Lokalisation des Infektgeschehens an der oberen Extremität in Prozent (n=127, Mehrfachlokalisation möglich).
 Infekt-Lokalisation [%]
 OberarmCubitaUnterarmHandDaumenZeigefingerMittelfingerRingfingerKleinfinger
Phlegmonen 14 11 20 40 6 29 9 3 9
Spritzenabszesse 11 20 31 43 3 0 0 0 0
Panaritien 0 0 0 2 30 26 28 9 5
Im Text erwähnte Zahlen sind fett gedruckt.
Tabelle 3 Anamnestisch eruierbare Infektionsursache in Prozent (n=127).
 Ätiologie [%]
 TraumaMenschenbissTierbissIatrogenNicht erhebbarSonstige
Phlegmonen 23 3 0 3 49 22
Panaritien 28 2 2 5 53 10
Im Text erwähnte Zahlen sind fett gedruckt.
Tabelle 4 Prävalenz von Grunderkrankungen und seropositivem HIV bzw. Hepatitis C Befund in Prozent (n=127).
 Grunderkrankungen [%]
 DiabetesImmunsuppressionHIVHepatitis C
Phlegmonen 9 9 0 0
Spritzenabszesse 0 0 9 66
Panaritien 7 0 0 0
Im Text erwähnte Zahlen sind fett gedruckt.
Tabelle 5 Unterschiede in den Keimspektren der drei Patientengruppen in Prozent.
 Keimspektrum [%]
 StaphylokokkenStreptokokkenAndere Pilzekein WachstumMischfloraMRSA
Phlegmonen 63 14 20 0 23 17 6
Spritzenabszesse 31 46 14 0 29 20 0
Panaritien 49 16 21 4 26 16 0
p-Wert 0,03* 0,0014* 0,71 0,50 0,86 0,87 0,15
* statistisch signifikanter Unterschied p≤0,05; Im Text erwähnte Zahlen sind fett gedruckt.
Tabelle 6 Stationär verabreichtes Antibiotikum in Prozent (Mehrfachtherapie bzw. Therapiewechsel möglich).
 Keimspektrum [%]
 Amoxicillin + Clavulansäure n=111Clindamycin n=103Andere n=104
Phlegmonen 60 30 33
Spritzenabszesse 73 25 13
Panaritien 61 29 20
p-Wert 0,46 0,92 0,16
Tabelle 7 Absolutzahl der Patienten mit Resistenzen gegen Penicillin, Amoxicillin + Clavulansäure, Clindamycin bzw. verabreichtes Antibiotikum.
 Resistenzen
 Resistenz gegen Penicillin n=90Resistenz gegen Amoxicillin + Clavulansäure n=88Resistenz gegen Clindamycin n=87Resistenz gegen verabreichtes Antibiotikum n=70
Phlegmonen 17 [73] 4 [17] 4 [17] 2 [9]
Spritzenabszesse 10 [31] 0 [0] 7 [21] 1 [3]
Panaritien 22 [66] 6 [17] 6 [18] 1 [4]
p-Wert 0,002* 0,02* 0,91 0,81
In eckiger Klammer der Prozentsatz von Patienten mit vorhandenem positivem oder negativem Resistenzbefund gegen das angeführte Antibiotikum – siehe Text (*statistisch signifikanter Unterschied p≤0,05). Im Text erwähnte Zahlen sind fett gedruckt.

M. Schmidt ¹, M. Keck ¹, E. Pernicka ², Th. Rath ¹ und M. Frey ¹, Wiener Klinisches Magazin 1/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben