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Fotos (2): Dr. C. Sommer

Kommt es während der OP zu Blutergüssen, kann eine Wundheilungsstörung die Folge sein.

Fotos (3): FussClinic

Wundheilungsstörungen sind gerade nach Fußoperationen zu einem großen Teil bakteriell bedingt. Soll eine Antibiose erfolgreich sein, sollte der Keim gegen den vorgegangen wird bekannt sein.

 
Chirurgie 24. November 2009

Wenn der Fuß unters Messer kommt

Was bei Operationen am Fuß speziell zu bedenken ist.

Es gibt keine Operation ohne Risiko. Sie bedeutet in jedem Fall eine momentane Störung der natürlichen Integrität und Funktion, die der Körper durch eigene Heilungsmechanismen wiederherstellen muss. Dabei ist jeder einzelne Heilungsverlauf individuell verschieden. Folgende Risiken sind konkret mit dem Fußchirurgen zu besprechen: Wundheilungsstörungen, Infektionen, verzögerte Knochenheilung, Gefäß- und Nervenschädigungen, wiederkehrende Schmerzen, wiederkehrende Fehlstellung, störendes Implantatmaterial.

 

Ein wiederkehrendes Problem nach Operationen sind Wundheilungsstörungen. Sie treten je nach Literaturangabe in rund einem Prozent der Fälle auf. Normalerweise ist die Wundheilung nach zehn bis 14 Tagen so weit fortgeschritten, dass die Hautfäden oder Hautklammern entfernt werden können. Heilt das Gewebe nicht in dieser Zeitspanne ab, spricht man von einer verzögerten Wundheilung. Wundheilungsstörungen betreffen meist die Unterhaut und die Haut, selten tiefere Gewebsschichten. In der Regel sind eine lokale Durchblutungsstörung, eine zu große äußere mechanische Reizung oder eine vermehrte Spannung des Gewebes um die Operationsnarbe Gründe für die verzögerte Wundheilung. Gerade bei Rückfußoperationen kann es trotz feiner Operationstechnik zu kleinen Blutergüssen kommen. Diese führen zu einer erhöhten lokalen Druckentwicklung und Gewebespannung. Dadurch kann die Spannung an den Hauträndern des Operationsschnittes derart erhöht sein, dass die lokale Durchblutung gestört ist. Die Therapiestrategien richten sich nach dem Grundproblem. Solange keine bakterielle Infektion besteht, heilen bei gesunden Patienten praktisch alle Wundheilungsstörungen ohne Folgen ab. Nur selten muss der Heilungsprozess chirurgisch unterstützt werden. In diesen Fällen wird abgestorbenes Zellmaterial entfernt und der Wundgrund gereinigt. Bei offenen Wunden wird in aller Regel die spontane Regeneration der Wunde abgewartet. Der Arzt beschränkt sich dann auf regelmäßiges Wechseln der Verbände und Reinigungen des Wundgrundes. Der Wundgrund füllt sich selbst spontan bis zum Hautniveau. Das Füllgewebe wird als Granulationsgewebe bezeichnet. In der kritischen Phase der Wundgrundgranulation wird auf eine Ruhigstellung des Fußes geachtet, um die Heilung nicht durch mechanische Unruhe zu gefährden.

Infektionen: selten, aber gefürchtet

In der Regel sind Infektionen bakteriell bedingt. Typische Zeichen so einer Infektion sind Rötung, Überwärmung, Schwellung, Druckempfindlichkeit und Eiterbildung. Infektionen können die Weichteile (Haut, Unterhaut, Schleimbeutel, Sehnenscheiden), Gelenke oder Knochen betreffen. Sie sind eine glücklicherweise seltene, aber gefürchtete Komplikation in der Orthopädie. Sie entstehen lokal infolge gestörter Hautschranke oder hämatogen, das heißt, die Erreger gelangen über die Blutbahn von einem entfernten Ort in den betroffenen Körperteil.

Der Fuß zeigt nach Operationen als exponiertes Organ an der Körperperipherie eine etwas erhöhte Infektrate. Gerade bei Systemerkrankungen wie zum Beispiel dem Diabetes mellitus oder Durchblutungsstörungen können an den Füßen einfache Infekte zu Problemfällen mutieren. Grob können folgende Infektionen am Fuß unterschieden werden: die Cellulitis, der oberflächliche Abszess, der tiefe Abszess, die Osteomyelitis, der diabetische Infekt und die Pilzerkrankung.

Den Feind musst du (er)kennen

Die Cellulitis ist die Infektion der Haut und des Unterhautgewebes. Typische Zeichen sind Schmerz, Schwellung und Rötung. Meist tritt sie akut auf und wird durch eine Hautläsion verursacht, wodurch Hautkeime unter die Haut einwandern. Die Problematik bleibt meist lokal begrenzt. Falls ein fluktuierender Befund vorliegt, muss an die Möglichkeit eines oberflächlichen Abszesses, also einer lokalen Eiteransammlung, gedacht werden.

Gegen Hautkeime werden normalerweise Antibiotika eingesetzt, wobei die Antibiotikaresistenz natürlich eine Rolle spielt. Daher ist es wichtig zu wissen, um welche Bakterien es sich handelt und ob mit dem geplanten Antibiotikum Wirkung erzielt werden kann. Am häufigsten handelt es sich um Bakterien des Typs Staphylococcus aureus oder um Streptokokken. In unklaren Situationen kann zur Bestimmung der Bakterien und deren Empfindlichkeit auf verschiedene Antibiotika eine Eiterprobe entnommen werden. Danach kann das geeignete Medikament ausgewählt werden. Man spricht vom Erstellen eines Antibiogrammes und einer resistenzgerechten Antibiose.

Bei großen Abszessen muss eventuell durch Inzision des Abszesses der Eiter entleert werden. Hier geht es um die Reduktion der Eitermenge und um lokale Druckentlastung, damit der Körper den Befund mit den körpereigenen Abwehrmaßnahmen zur Abheilung bringen kann. Neben der lokalen Therapie ist bei allen Infekten die temporäre Ruhigstellung des betroffenen Körperteiles wichtig. Lokale Reibephänomene sollen vermieden werden, was die Verteilung der Bakterien im umliegenden Gewebe zu verhindern hilft.

Tiefergehende Probleme

Reicht der Infekt tiefer als die Subcutis, spricht man von einem tiefen Abszess. Oft ist hierbei die Faszie durchbrochen und in schweren Fällen auch ein Gelenksraum betroffen. Solche Infektionen können nach Unfällen vorkommen, bei Diabetes mellitus oder bei Patienten mit immunsupprimierenden Medikamenten. Der Fuß zeigt in diesen Fällen die typischen Infektzeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung und Druckempfindlichkeit). Bei einer Gelenksmitbeteiligung treten bewegungsabhängige Schmerzen dazu. Im Gegensatz zu den oberflächlichen Infektionen kommt es oft zu Fieber und einem veränderten Blutbild. Neben den Hautkeimen sind vor allem anaerobe Bakterien gefürchtet, die Auslöser von Wund- oder Gasbrand. Bei tiefen Abszessen muss möglichst rasch eine tiefe Wundinzision durchgeführt und Gewebsproben für die Erstellung eines Antibiogrammes entnommen werden. Danach sollte eine resistenzgerechte Antibiose begonnen werden. Auch bei tiefen Abszessen ist eine Ruhigstellung des betroffenen Fußes sehr wichtig, um dem Körper die Infektbekämpfung zu erleichtern.

Unter der Osteomyelitis versteht man eine akute oder chronische Knocheninfektion, wobei die chronische Form schwieriger zu erfassen ist. Die Osteomyelitis kann direkt durch Eindringen von Keimen in den Knochen (z.B. bei einem Unfall) oder hämatogen (selten) entstehen. Am häufigsten kommt die Osteomyelitis bei Protheseninfekten z.B. am Knie oder an der Hüfte vor. Die Osteomyelitis ist eine komplizierte Form der Infektion, welche der Therapie nicht so einfach wie ein Abszess zugänglich ist. Zur Sicherung der Diagnose kann das MRI hilfreich sein. Röntgenbilder sind für die Erstellung der Diagnose zu unsicher. Eine sogenannte Dreiphasen-Skelett-Szintigraphie kann bei der Infektlokalisation behilflich sein. Für die Bestimmung des Bakterientyps und damit des Antibiogrammes ist meist eine Knochenprobe notwendig.

Bei der Osteomyelitis muss in den meisten Fällen eine intravenöse Antibiose über vier bis sechs Wochen durchgeführt werden. Dies ermöglicht eine schnellere und höher dosierte Antibiotikakonzentration am Ort des Infektes. Manchmal muss die Antibiose mit einer chirurgischen Intervention kombiniert werden, um einen Abszess oder abgestorbenes Gewebe zu entfernen. Bei chronischen Formen muss unter Umständen sogar die Entfernung des infektiös veränderten Knochens in Betracht gezogen werden, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern. Für den Fuß bedeutet dies eine Teilamputation. Der Schweregrad der Infektion wird mitbestimmt durch die Tiefe der betroffenen Gewebsschichten.

Die Wucht der Kombination

Diabetische Infektionen stellen eine schwerwiegende Komplikation dar. Auch anfänglich harmlose Hautwunden mit kleinen Infektherden können zu einem schwer beherrschbaren Problem mutieren und einen stationären Krankenhausaufenthalt notwendig machen. Die bei langjährigen Diabetikern oftmals vorhandene Gefühlsminderung, Durchblutungsstörungen und Reduktion der Infektabwehr unterstützen die Entwicklung von Ulzerationen. Meist findet sich bei Diabetikern mehr als ein Keim, man spricht von Mischkeimen. Auch hier sind die Anaerobier als Auslöser von Wundbrand sehr gefürchtet. Die Schwere von diabetischen Infektionen widerspiegelt sich in der 40-mal höheren Amputationshäufigkeit im Vergleich zur Normalbevölkerung. Schwere Infekte mit Beteiligung von tiefen Gewebsschichten und Zerstörung von Gewebsstrukturen können sogar lebensbedrohlich werden. Glücklicherweise sind diese Komplikationen selten. Diabetische Infektionen sind am besten in Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten zu meistern.

 

Der vorliegende Text ist ein Auszug aus dem Buch Fußchirurgie von Dr. Christian Sommer (siehe Buchtipp).

Von Dr. Christian Sommer, Ärzte Woche 48 /2009

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