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Abb. 1: Typische funktionelle und fixierte Stenose vor der Einmündung der V. subclavia in den Truncus brachio-cephalicus in der Phlebographie nach lokaler Lyse
 
Chirurgie 7. Oktober 2009

Invasives Vorgehen ist Therapie der Wahl

Die akute Thrombose der Vena subclavia betrifft vor allem jüngere Patienten, die schwer arbeiten oder gewisse Sportarten (z. B. Wurfdisziplinen mit Extremstellungen der oberen Extremitäten) betreiben. Dieses sogenannte venöse Thoracic Outlet Syndrom (VTOS) oder Thoracic Inlet-Syndrom (TIS) wird, falls es akut auftritt, auch Pagett von Schroetter-Syndrom genannt. Topographiebedingt findet sich am Eintritt der V. subclavia in den Thorax eine Engstelle zwischen der 1. Rippe und der Klavikula. Angeborene oder erworbene Veränderungen in dieser Region führen zu einer weiteren Verschmälerung dieses Raumes.

Konservative Therapie mit häufigen Restbeschwerden assoziiert

Das Behandlungsziel ist die Restitutio ad integrum. Die konservative Therapie führt häufig zur spontanen Rekanalisation und zur Entwicklung von Kollateralen, die aber nicht selten insuffizient sind. So wird in der Literatur berichtet, dass 85 % der Patienten mit Effort-Thrombose, die konservativ mit Antikoagulation behandelt wurden, Restbeschwerden haben. Die lokale Thrombolyse führt häufig zur Auflösung der frischen Thrombose und demaskiert eine fixierte Stenose oder eine lageabhängige funktionelle Stenose.

Genese und Symptome

Gründe für die Entwicklung einer Effort-Thrombose können eine extreme Position des Schultergürtels, eine Haltungsschwäche, eine Einengung des Gefäßes durch die Halsrippe oder Sehnen (Musculus scalenus minimus) sein. Eine Vergrößerung des Tuberculum scalenicum an der 1. Rippe kann ebenso wie eine prominente Sehne des Musculus subclavius an der Entstehung einer Effort-Thrombose beteiligt sein. Als Symptome eines Thoracic Outlet Syndromes treten eine Schwellung des Arms, sowie eine Zyanose der betroffenen Extremität begleitet mit Schmerz und Parästhesie auf. Der akute thrombotische Verschluss der oberen Extremitätenvene ist durch Duplex oder Phlebographie sowie mittels CT oder MR zu diagnostizieren.

Lokale Lyse

Die Therapie der Wahl nach der Diagnose einer Effort-Thrombose ist die lokale Lyse (rTPA/Urokinase) mit anschließender Phlebographie (Abb. 1). Im Falle des Vorliegens einer fixierten Stenose ist eine sofortige chirurgische Korrektur der Engstelle indiziert. Bei der funktionellen Stenose kann die chirurgische Korrektur auch erst etwas verspätet erfolgen.

Die Therapie mittels PTA/Stent ist keine Option!

Die chirurgische Korrektur besteht in der Befreiung der eingeengten Vene durch einen supraklavikulären, in der Regel auch paraklavikulären oder gegebenenfalls transaxillären Zugang. Es ist zu beachten, dass die einengenden Strukturen (gegebenenfalls Rippe 1, Halsrippe, aberrierende Sehnen) reseziert werden. Bei fixierter venöser Stenose wird diese mit Patch oder Interponat korrigiert. Die Venolyse in diesem Bereich ist häufig durch entzündliche Veränderungen erschwert. Falls die Vene ersetzt werden muss, eignet sich die gedoppelte V. saphena magna oder die V. femoralis. Die Behandlungsresultate sind gut.

Zur Person
Prof. Dr. Peter Stierli
Gefäßchirurgie
Klinik für Chirurgie/Haus 6
Kantonsspital Aarau
5001 Aarau
Schweiz
Fax: ++41/62/838 45 04
E-Mail:

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