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Chirurgie 29. Mai 2008

Wie viel Magen braucht der Mensch? (Narrenturm 145)

Magenoperationen gehören zum Routineprogramm jeder chirurgischen Abteilung. Kaum ein Eleve der chirurgischen Zunft, der in seiner Ausbildung die OP-Methoden erlernen muss, kann sich die gewaltigen Probleme vorstellen, mit denen sich die Pioniere der Magenchirurgie in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts herumschlugen.

 Tumor des Magens
Tumor des Magens. Präparat im Pathologisch-anatomischen Bundesmuseum.

Foto: Regal/Nanut

Weshalb wagten die kühnen, manchmal sogar durchaus tollkühnen Chirurgen es lange Zeit nicht, am Magen zu operieren? Drei Dinge schreckten sie ab: zunächst die Angst vor einer Bauchfellentzündung, wenn sich der Inhalt des Gedärms bei der Operation in die Bauchhöhle ergoss oder es nicht gelang, Magen und Darm ausreichend dicht zusammenzunähen. Dann glaubten die meisten Chirurgen bis in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts, dass eine Magenwunde durch den Austritt von scharfem Magensaft nicht verheilen könne, und drittens waren sie sich nicht sicher, ob zwei anatomisch so unterschiedliche Organe wie Magen und Darm überhaupt zusammenwachsen können.
Die bahnbrechende Arbeit über die experimentelle Pylorusresektion, die Daniel Carl Theodor Merrem (1790–1859) 1810 publiziert hatte, wurde in ihrer Bedeutung von seinen chirurgischen Zeitgenossen verkannt. Merrem entfernte bei drei Hunden den Pylorus und vereinigte danach Magen und Dünndarm. Zwar starben ihm zwei Hunde nach der Operation, aber dem dritten ging es gut. Damit bewies Merrem mehr oder weniger, dass eine neue Verbindung zwischen Magen und Duodenum möglich ist. Er schlug dieses Vorgehen auch beim Menschen vor, erntete damit aber nur Spott und Hohn. Sogar der damals weltberühmte Bernhard von Langenbeck (1810 – 1887), Chirurg an der Charité in Berlin, „urtheilte“ 1860, „daß diese Operation dem unrettbaren Kranken nur einen schnelleren und qualvolleren Tod bereiten würde“.

Lange ungelöstes Problem

Merrems Experimente gerieten in Vergessenheit, 70 Jahre lang. Das Problem der Magenausgangsstenose durch einen bösartigen Tumor – sicherlich eines der qualvollsten Leiden – blieb ungelöst. Erst 1874 griffen zwei Wiener Chirurgen auf Verlangen ihres Lehrers Theodor Billroth das Problem wieder auf. Sie führten bei sieben Hunden eine Pylorusresektion durch und anastomosierten Magen und Duodenum. Fünf Hunde starben an einer Peritonitis, zwei waren nach Monaten noch wohlauf. Weitere Tierexperimente in Freiburg und in Culm an der Weichsel konnten beweisen, dass die Pylorusresektion und die Entfernung eines großen Stück Magens ausführbar ist und auch keine letale Funktionsstörung eintritt.
Nur auf heftiges Drängen eines Patienten wagte Jules Emile Péan (1830–1898) am 9. April 1879 in Paris die erste Pylorusresektion beim Menschen. Der Eingriff gelang. Doch der Patient verstarb am fünften postoperativen Tag. Da er eine Obduktion verboten hatte, konnte die Todesursache nicht festgestellt werden.

Der kühnste Chirurg

Die zweite Entfernung eines stenosierenden szirrösen Pyloruskarzinoms führte Ludwig Rydygier (1850–1920) in Culm an der Weichsel durch. Nach gründlicher Vorbereitung operierte Rydygier einen 65 Jahre alten kachektischen Mann am 16. November 1880. Der Patient wurde problemlos wach und machte einen zufriedenen Eindruck. Zwölf Stunden später war er tot. Die Obduktion ergab keine Nahtdehiszenz.
Die erste erfolgreiche Magenresektion gelang dem damals „kühnsten Chirurgen“ Theodor Billroth (1829–1894) im Allgemein Krankenhaus in Wien. Er entfernte der 43-jährigen bereits bis zum Skelett abgemagerten Therese Heller am 29. Jänner 1881 den karzinomatösen Pylorus. Die Patientin überlebte und konnte nach 22 Tagen entlassen werden. Nach vier Monaten verstarb sie an einem Rezidiv.
Mit zunehmender Erfahrung wurden die Resektionen immer ausgedehnter und damit die spannungsfreie Anastomose zwischen Magenrest und Duodenalstumpf immer schwieriger. Billroth löste dieses Problem, indem er das Duodenum und den Magenstumpf blind verschloss und eine Gastroenteronastomie mit der obersten Jejunalschlinge anlegte. Am 15. Jänner 1885 führte Billroth diese Operation erstmals durch. Sie ging als Billroth II. in die Geschichte der Medizin ein.
Seit Billroths erster erfolgreicher Magenoperation stellten sich die Chirurgen mehr und mehr die Frage: „Kann der Mensch ohne Magen leben?“ Schließlich fanden sie bei Operationen häufig bösartige Tumoren vor, die oft bereits den ganzen Magen infiltriert hatten. So kam es immer wieder vor, dass nur die totale Entfernung des Magens als einzig zielführend erschien. Aber das hatte noch niemand gewagt, obwohl Vincenz Czerny (1842–1916) schon 1876 in Freiburg im Breisgau die ersten erfolgreichen Gastrektomien im Tierexperiment durchgeführt hatte. Ein Hund hatte immerhin fünf Jahre überlebt.

Keine direkte Verbindung

Die erste Gastrektomie beim Menschen musste Carl Schlatter (1864–1934) mehr oder weniger gezwungenermaßen am 6. September 1897 durchführen. Wie befürchtet, fand er den gesamten Magen der 56-jährigen Anna Landis von Tumormassen befallen. Schlatter entfernte daraufhin den Magen total. In den Beiträgen zur klinischen Chirurgie schrieb er 1897: „Die breite Brücke im Verdauungstrakt war nun abgeschnitten. Ich versuchte, das Duodenallumen an das Ösophagusende hinaufzuziehen. Nur mit größter Mühe brachte ich beide in Berührung. Ich musste somit von einer direkten Verbindung beider Lumina Abstand nehmen.“ Es blieb Schlatter nichts anders übrig, als das Duodenallumen zu verschließen und eine Dünndarmschlinge mit der Speiseröhre zu verbinden. Die Operation verlief erfolgreich. Die Patientin erholte sich rasch. 14 Monate später starb die Patientin an einem Rezidiv. Auch heute noch ist das Magenkarzinom die weitaus häufigste Indikation zur Gastrektomie, während beim Ulcus heute nicht mehr die Magenresektion, sondern die medikamentöse Therapie im Vordergrund steht.

Wolfgang Regal/Michael Nanut, Ärzte Woche 22/2008

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