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Chirurgie 30. April 2008

Ominöser Darmzipfel (Narrenturm 141)

Die sogenannte Blinddarmentzündung ist die häufigste entzündliche Erkrankung der Bauchhöhle und nach wie vor auch die häufigste Indikation zu einem Notfalleingriff in der Bauchchirurgie. Rechtzeitig, das heißt früh appendektomiert wird erst seit etwa 100 Jahren.

 Blinddarm

Foto: Nanut/Regal

Obwohl schon lange bekannt war, dass die akute Appendizitis gefährlich, ja sogar lebensbedrohlich sein kann, wurde sie dennoch jahrhundertelang zumeist in klassischer, ehrwürdiger Weise mit Diäten, Aderlässen, Blutegeln und Klistieren behandelt. Zur Ehrenrettung der Internisten sei aber gesagt, dass damals auch die Operation einer fortgeschrittenen Appendizitis mit Peritonitis fast immer ein Todesurteil war. Erst in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts wurde die Appendektomie zu dem abdominalchirurgischen Standardeingriff.
Die Geschichte der Appendixchirurgie beginnt im Jahr 1521. Der italienische Anatom Jacopo Berengario da Carpi (~1479–1540) entdeckte in diesem Jahr den Wurmfortsatz bei einer Leichenzergliederung und beschrieb ihn als „wurmähnlichen Anhang des Blinddarms“. Den Begriff „Appendix“ für den „öminösen Darmzipfel“ prägte der Anatom und Chirurg Vidus Vidius, geboren als Guido Guidi (1508–1569).

Eitriges Darmanhängsel

Etwa zweihundert Jahre später, im Jahr 1711, schnitt der Anatom und Wundarzt Lorenz Heister in Deutschland die Leiche eines Verbrechers eigenhändig vom Galgen und obduzierte sie an Ort und Stelle. Bei dieser Leiche fand er einen schwarzen, mit Eiter gefüllten Wurmfortsatz, beschrieb dies einige Jahre später in einem Lehrbuch für Chirurgie und wies damals bereits darauf hin, dass von so einem eitrigen Darmanhängsel womöglich Erkrankungen ausgehen könnten.
Wieder hundert Jahre später beschrieb der Engländer James Parkinson (1755–1824) den Zusammenhang einer Peritonitis mit einem völlig vereiterten Wurmfortsatz, der seinen Inhalt in die freie Bauchhöhle ergossen hatte. Dies fand er bei der Obduktion eines fünfjährigen Knaben, den er wegen Schmerzen in der rechten Leistengegend, Fieber und Erbrechen erfolglos behandelt hatte. Seine Meinung und auch die des Franzosen François Mélier (1798–1866) – der sogar darauf hinwies, dass die Appendix leicht mit dem Messer zu entfernen sei – wurde nicht wirklich ernst genommen. Vor allem der damals die Chirurgie beherrschende Guillaume Dubuytren (1777–1835) war der Ansicht, dass das Coecum die Ursache der Krankheit war. Natürlich verlief die als Typhlitis bezeichnete und mit Abführmittel und Opium behandelte Krankheit meist tödlich.
Erst 1886 bewies der Pathologe Reginald Heber Fitz (1843–1913) in Boston anhand zahlreicher Obduktionsergebnisse, dass die Bauchfellentzündung und Abszessbildung von der Appendix ausgeht. Er prägte die Bezeichnung Appendizitis und forderte in flammenden Reden alle Chirurgen der Welt auf, bei typischer Symptomatik die Appendix frühzeitig radikal zu entfernen. Opium und Abführmittel bei der „Krankheit im rechten Unterleib“, der „Zellgewebsentzündung der rechten Darmbeingrube“ zu verabreichen, geißelte er als Verbrechen.

Gefährliche Bauchchirurgie

Die Chirurgen zögerten aber noch. Nicht nur weil sie ihre falschen Ansichten nicht aufgeben wollten. Die Bauchchirurgie war eben trotz Narkose und Asepsis – beide allerdings noch in ihren Kinderschuhen – noch immer im höchsten Maße gefährlich.
Wer tatsächlich die erste Appendektomie durchführte, ist nicht ganz klar. Einige dieser frühen Operationen waren nur Abszesspunktionen im rechten Unterbauch, einige eher zufällige Entfernungen des bei Eröffnung des Abdomens vereitert vorgefundenen Wurmfortsatzes. Der erste Chirurg, der tatsächlich absichtlich und geplant eine Appendix entfernte, war der Amerikaner George Thomas Morton (1835–1903). Er entfernte geplant am 27. April 1887 in Philadelphia bei einem 26-jährigen Patienten eine Appendix. Der Wurm war bereits durchgebrochen, aber zum Glück ging alles gut.
Im Jahr 1889 beschrieb dann der New Yorker Chirurg Charles McBurney die typische Symptomatik und Klinik der Appendizitis, erkannte die diagnostische Wichtigkeit des heute nach ihm benannten druck- und schmerzempfindlichen Punktes für die Diagnostik und publizierte 1894 seine Wechselschnitttechnik zur Appendektomie, die auch heute noch angewendet wird. Die heute übliche frühzeitige Entfernung des ganzen Wurmfortsatzes führte der amerikanische Chirurg John Benjamin Murphy (1857–1916) ein. Seine Serie von über 200 erfolgreichen frühzeitigen Appendektomien nach typischer Symptomatik in den Jahren ab 1889 machte die Operation zumindest in Amerika zu einem weitverbreiteten chirurgischen Eingriff. In Europa setzte sich die bis heute übliche Frühoperation erst nach 1905 endgültig durch.
Entwicklungsgeschichtlich ist die Appendix vermiformis ein interessantes Organ. Sie kommt nur beim Menschen und Menschenaffen vor. Die Appendix schnürt sich erst bei der Geburt vom Coecum ab und unterscheidet sich anatomisch durch eine Besonderheit vom übrigen Darm: Ihre von lymphatischem Gewebe durchsetzte Wand ermöglicht keine Dehnung. Bei der akuten Entzündung kommt es daher zu einer intraluminalen Druckerhöhung, die für die Gewebszerstörung und Perforation verantwortlich ist.
Wegen der zahlreichen Lymphfollikel kommt der Appendix möglicherweise eine spezielle Funktion bei der Immunabwehr zu. Tatsächlich weiß niemand, welche Funktion im Körper dem – gelegentlich auch „Tonsille des Dickdarms“ genannten – „wurmförmigen Anhang des Blinddarms“ zukommt. Ist die Appendix – wie sich fast alle Autoren einig sind – wirklich überflüssig? Oder ist sie doch ein wichtiges lymphoepitheliales Organ? Die physiologische Bedeutung ist nach wie vor umstritten. Der Wurmfortsatz – ein unverstandenes Organ, das unbekannte Wesen.

Wolfgang Regal/Michael Nanut, Ärzte Woche 18/2008

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