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Chirurgie 17. April 2008

Ins Netz gegangen

Leistenbrüche werden oft mit Netzen, sogenannten Meshes, versorgt. Doz. Dr. Felix Offner, der Leiter des Institutes für Pathologie des LKH Feldkirch hat es sich zur Aufgabe gemacht, die Pathologie der Meshes systematisch zu erfassen. Mit dem Vor-arlberger Pathologen sprach die Ärzte Woche.

Das akademische Lehrkrankenhaus Feldkirch ist das Schwerpunktkrankenhaus des Landes Vorarlberg mit einem Einzugsgebiet von knapp 400.000 Menschen – 360.000 Vorarlberger und ein guter Teil aus Liechtenstein. In der Abteilung des Pathologen Doz. Dr. Felix Offner fallen pro Jahr 400 Au­topsien und 50.000 Gewebeproben an. Die Untersuchungen werden immer komplexer, die chirurgischen Eingriffe – und damit die zu beantwortenden Fragestellungen – immer differenzierter. Und trotzdem bleibt Offner noch etwas Zeit für ein besonderes Projekt: den Vergleich pathologischer Meshes aus Hernienoperationen.

Nicht alle Meshes sind gleich. Sie haben es sich zur Aufgabe gemacht, diese häufig implantierten Gewebe näher zu untersuchen.
Offner: In den letzten Jahren wird der Hernienverschluss immer häufiger mit Kunststoffmeshes durchgeführt. Man schätzt, dass pro Jahr zumindest zwei Millionen Meshes oder Netze implantiert werden. Und es gibt viele Firmen – die meist aus der Wundversorgung kommen –, welche solche Meshes in unterschiedlicher Bauart produzieren. Am häufigsten wird Polypropylen verwendet, aber auch Polyester und Gore-Tex unterschiedlicher Dichtigkeit, Porosität, Größe und Schwere finden Verwendung. Diese Meshes werden erst im Tierversuch getestet und dann recht bald auch beim Menschen eingesetzt. Ohne dass man weiß, was die eigentlichen Konsequenzen sind. Das ist ein Feld, welches Pathologen üblicherweise wenig beschäftigt. Obwohl es eine sehr interessante Materie ist. Was macht ein gutes Mesh aus? Einerseits optimale Gewebeverträglichkeit, andererseits das Vermögen, Gewebelücken wirklich zu schließen. Das Problem ist nun, dass der Körper jede Fremdsubstanz, die in den Körper eindringt, immer als fremd erkennen wird. Es ist also das Ziel, Meshes so zu bauen, dass sie möglichst wenig Fremdkörperreaktionen im Körper hervorrufen.

Wäre es möglich, eine Kunststoffsubstanz zu entwickeln, die keine Abwehrreaktion hervorruft – weil sie einfach keinerlei Ähnlichkeit mit irgendeinem bekannten Antigen hat?
Offner: Wenn ein Mesh implantiert wird, adherieren innerhalb von Millisekunden körpereigene Proteine. Die Proteine machen eine Konformationsänderung durch und werden antigen. Es ist also gar nicht so sehr das Gewebe selbst, welches das Problem darstellt. Man kann zwar sogenannte Stealth-Materialien herstellen und mit Titan, Antibiotika oder anderen Substanzen beschichten, trotzdem wird es zu einer Bedeckung durch körpereigene Proteine kommen. Sämtliche Modifikationen, die bislang an Meshes vorgenommen wurden, konnten diese Abwehrreaktion nicht verhindern. Ziel ist es also, diese Reaktion möglichst mild verlaufen zu lassen. Gleichzeitig soll das Mesh vom Bindegewebe durchwachsen und integriert werden.
Um pathologische Meshes aus ganz Österreich zu konzentrieren und die wissenschaftliche Beschäftigung mit der Thematik zu ermöglichen, haben wir im Jahr 2001 in Feldkirch ein Referenzzentrum für Österreich eingerichtet, an dem auch die drei großen Universitäten beteiligt sind. Mir ist es ein Anliegen, etwas Werbung dafür zu machen, uns diese Proben zu schicken. Damit wir Erfahrung sammeln können, was bei der Verwendung verschiedener Kunststoffmaterialien passiert. Gibt es mehr oder weniger geeignete Kunststoffe? Wo liegen die Stärken und Schwächen der einzelnen Produkte?

Welche Komplikationen treten nach Mesh-Operationen besonders häufig auf?
Offner: Wesentliche Komplikationen der Netze sind zusammenfassend: Infektionen, die schnell auftreten können, wenn der Erreger bei der Operation hineingelangt ist, oder Jahre später, hämatogen, etwa im Rahmen einer Zahnextraktion. Die Erreger kommen in die Blutbahn und zum Implantat, dort haften sie an und bilden einen für Immunsystem und Antibiotika kaum angreifbaren Bio­film. Vernarbungsprozesse können ebenfalls durch überschießende Gewebsbildung und -schrumpfung zu Komplikationen führen Aber auch eine Verlagerung des Meshes macht den Therapiegewinn zunichte, chronische Schmerzzustände können ebenfalls eine Mesh-Entfernung notwenig machen.

Wann ist denn eine Mesh-Operation von Vorteil, wann eine „klassische“ Bruch-Op?
Offner: Das hängt einerseits von Art und Größe des Bruches ab und andererseits vom Alter des Patienten. Meshes werden leichter bei älteren Patienten eingesetzt. Bei jungen Patienten schreckt man eingedenk der langen Verweildauer des Implantates eher zurück – das Netz verweilt ja womöglich über Jahrzehnte. Es zirkulieren in der Literatur immer wieder Einzelfälle von Malignomen an Implantaten. Dafür gibt es zwar keine harte Evidenz, chronische Entzündungsprozesse bergen aber ein höheres Tumorrisiko: Beispielsweise Helicobacter pylori, der macht Gastritis und spielt in der Entstehung des Magenkarzinoms eine große Rolle. Die WHO hat diesen Keim als Karzinogen Klasse I eingestuft – das erste bakterielle Karzinogen. Solange man das erhöhte Tumorrisiko nicht hundertprozentig ausschließen kann, übt man sich bei jungen Menschen deshalb eher in Zurückhaltung.

Wie weit sind Sie mit ihrer Datensammlung?
Offner: Wir haben bis jetzt ungefähr 120 Meshes aus ganz Österreich zugesandt bekommen. Die Resultate: Titanbeschichtung scheint keinen wesentlichen Vorteil zu bringen, allerdings liegen für eine endgültige Beurteilung zu wenig Daten vor, und Gore-Tex hat ein höheres Infektionsrisiko. Allgemein scheinen leichtgewichtige Meshes besser verträglich zu sein und weniger Komplikationen zu bergen als schwere, dichte Bauarten. Was viele Pathologen unterschätzen, ist die Kraft der Morphologie in dieser Situation: Bei einer Mesh-Infektion ist man wegen des Biofilms mit konventionellen Kulturmethoden sehr schlecht beraten. In solchen Fällen muss auf Grund des histologischen Befundes auf die Infektion schließen.

Dr. Rainer Schröckenfuchs, Ärzte Woche 16/2008

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