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Allgemeinmedizin 22. Mai 2007

Zurück zu den Wurzeln

Am Beispiel der Kataraktoperation kann ermessen werden, in welche Richtung sich die Ophthalmochirurgie entwickelt: Möglichst rasche Rehabilitation mithilfe ambulant durchgeführter Techniken.

Das Starstechen war über 2.500 Jahre lang die einzige Methode, den Star zu operieren. Eine Nadel wurde seitlich, etwa im Bereich der Parsplana, in das Auge eingebracht, hinter der Iris zum oberen vorderen Linsenrand geschoben und die Linse mit einer hebelartigen Bewegung nach hinten in den Glaskörperraum gedrückt (Abb. 1). Selbst heute wird noch in China bzw. bei einigen Stämmen in Afrika das Starstechen praktiziert, und immerhin erfüllt es, abgesehen von den zahlreichen drohenden Komplikation, zwei Kriterien, die gerade jetzt „state of the art“ sind: ambulanter Eingriff und sofortiges Sehen, wenn auch nur mit einer entsprechenden Lupe.

 Abb. 1
Abb. 1: Über 2.500 Jahre wurde der Star mithilfe von brachialen Methoden behoben und die Linse in den Glaskörper gedrückt.

Foto: Prof. Dr. Hans Gnad

Quacksalbersache

Nicht nur die Operation wurde ambulant durchgeführt, auch die Operateure waren aus gutem Grund häufig nicht sesshaft, sondern fahrende Quacksalber oder Bader, die die Kunst des Starstechens beherrschten. Infektionen, Netzhautablösungen, Blutungen, Drucksteigerungen etc. waren an der Tagesordnung und mussten in Kauf genommen werden, schließlich gab es eben keine Alternativen.
Erst 1705 konnte Brisseau, ein französischer Militärarzt, bei einer Obduktion nachweisen, dass die Trübung, die man in den Glaskörper drückte, die Linse war. Es vergingen weitere 50 Jahre, bis ­Jaques Daviel zum ersten Mal den Grauen Star durch Entfernung der Linse aus dem Auge behandelte. Aus dieser Zeit stammen übrigens auch die ersten Ideen des Ersatzes der verlustigen Linse. Tadini wird die Idee zugeschrieben und Casamata der tatsächliche Versuch, eine gläserne Linse einzusetzen, die aber „sogleich auf den Boden des Auges fiel“. Eine sehr treffende Beschreibung der damaligen Technik durch Jung-Stilling hat Johann Wolfgang von Goethe in seinem Werk „Dichtung und Wahrheit“ 1775 niedergelegt.

Facettenreiche Schnittwelt

Die diversen Schnittführungen zur Entbindung des Stars zeigen eine große Variationsbreite. In der Zeit vor der Anästhesierung, vor der Möglichkeit unblutiger Operationen wurde der Starschnitt nicht wie üblich oben, sondern wie bei einer „Linearextraktion“ beispielsweise entlang des unteren Hornhautrandes angelegt. Die Folge der je nach Operationstechnik intrakapsulären oder extrakapsulären Linsenentnahme waren 150° bis 170° weite Bulbuseröffnungen im Limbusbereich mit keiner oder ungenügender Nahttechnik.
Die Staroperation blieb riskant, die Patienten mussten häufig mit Binoculus tagelang im Bett verbringen, um Wundsprengungen hintanzuhalten. Selbst Niesen, Husten oder Pressen gefährdeten den Operationserfolg.
Noch in den 70-er Jahren betrug an der I. Univ. Augenklinik in Wien die stationäre Aufenthaltsdauer nach einer Kataraktopera­tion durchschnittlich eine Woche. Es bestand Rasierverbot und die Barthaare wuchsen rasch durch das Pflaster der Augenschale. Wundverschluss unter dem Mikroskop mit monofilen Nylonfäden verkürzte den stationären Aufenthalt nur geringfügig.
Auch die Einführung der Kunstlinse an der Wiener Klinik im Jahre 1979 änderte an der Dauer prinzipiell nichts. Intra- wie extrakapsuläre Extraktion der Linse erforderte nach wie vor eine weite Öffnung, die Implantation und die Nahtfixation der damaligen Linsen an der Regenbogenhaut ohne Viscoelasticum waren ein kleines Kunstwerk, dessen Erfolg allerdings von der tagelangen postoperativen Ruhigstellung abhing. Ja, selbst die Phakoemulsifikation, das Zerkleinern der Linse mittels Ultraschall, ergab noch nicht den Wandel in Richtung ambulantes Verfahren.

Faltbare Linsen

Die Kunstlinsen am Beginn der 80-er Jahre bestanden meist aus Polymethylmethacrylat, waren somit starr und die kleine Inzision nach der Phakoemulsifikation musste auf fünf bis sieben Millimeter vergrößert werden. Erst mit der Entwicklung der faltbaren Silikon- oder Acryllinsen Mitte der 80-er Jahre war es möglich, die 2,5 bis 3 mm weite Inzision zu belassen und die Implantation ohne Schnitterweiterung vorzunehmen. Eine Schnittlänge von drei Millimeter, abgesichert mit ein bis drei Nähten, erlaubte es dann auch dem konservativsten Operateur, die Patienten ambulant zu operieren. (Abb. 2)
Die nun bereits seit über 15 Jahre geübten Techniken der „no stich“ bzw. später der „self sealing“ Inzision, die auch ohne Naht eine völlig dichte Wundsituation ergaben, haben die Sicherheit des Eingriffes zusätzlich erhöht. Gründe, die heute noch einen stationären Aufenthalt nach einer Kataraktoperation notwendig machen, liegen nicht im ophthalmologischen Bereich (siehe Kasten 1).
Organisationstechnische Umstellungsschwierigkeiten und budgetäre Sparmaßnahmen in öffentlichen Krankenhäusern machen Personalaufstockungen häufig unmöglich. Diese sind jedoch bei der Umstellung auf tagesklinisches Vorgehen unumgänglich. So mussten etwa an der Grazer Univ. Augenklinik, allein um das Projekt Tageschirurgie realisieren zu können, sieben Dienstposten geschaffen werden. Die zunehmende Administration für jeden einzelnen Patienten macht das ambulante Durchschleusen mit dem vorhandenen ärztlichen und Pflegepersonal illusorisch. Die Reduzierung von acht Monaten Wartezeit auf eine Staroperation in öffentlichen Augenabteilungen mit Schwerpunkt Kataraktchirurgie wie z.B. im Krankenhaus Hietzing lässt sich mittelfristig und nachhaltig nur mit zwei Strategien erzielen:
• Umstrukturierung und Personalaufstockung ohne irreale Einsparungsvorgaben in den Schwerpunkt- und Lehrkrankenhäusern.
• Einbindung extramuraler, effizienter ophthalmochirurgischer Institute bzw. Kompetenzzentren, die mit verminderter Administration, geringerem Budget und weniger Personal zurechtkommen.

 Abb. 2

 Abb. 2 (2)
Abb. 2: Erst mit der Entwicklung der faltbaren Linsen wurde es bei der Kataraktoperation möglich, die bis zu 3 mm weite Inzision ohne Naht zu belassen.

Fotos: Eyemagination.Inc.

Mehr Zusammenarbeit

Die Umsetzung von Reformpoolprojekten wird nicht nur das Budget öffentlicher Krankenanstalten entlasten, sondern auch eine optimierte und kostengünstigere Leistung zur Folge haben. Andere Konzepte wie „Integrierte Versorgung“, „Disease Management Programme“ oder „Public Private Partnership“ stehen erst am Anfang einer durchaus zukunftsweisenden Neuorientierung in der Kooperation zwischen öffentlichem und niedergelassenem Bereich.
In Deutschland werden bereits 75 Prozent aller Katarakte in privaten Einrichtungen oder Belegabteilungen tagesklinisch operiert, und selbst von den verbleibenden Patienten, die noch öffentliche Häuser aufsuchen, werden nur knapp 20 Prozent nach Rücksprache mit der Kassa aus medizinischen Gründen stationär aufgenommen. Das heißt, dass nahezu 95 Prozent aller Kataraktpatienten in Deutschland ambulant operiert werden. Völlig unverständlich ist in diesem Zusammenhang die in Österreich einmalige Situation, dass Zusatzversicherungen für eine stationär aufgenommene Kataraktoperation rund 1.600 Euro bezahlen. Ist der Patient jedoch tagesklinisch aufgenommen bzw. ambulant, werden bei naturgemäß gleichem operativen Aufwand nur 1.200 Euro ausgeschüttet. Dass diese Honorarpolitik nicht gerade das ambulante operative Vorgehen befördert, liegt auf der Hand.
Die heutige moderne Augenheilkunde hat tatsächlich die Voraussetzungen geschaffen, nicht nur die Katarakt-, sondern auch sehr viele andere mikrochirurgische Eingriffe am Auge ambulant auszuüben. Es liegt an den Politikern, den Krankenhausträgern bzw. den Versicherungen, die gebotenen Lösungsansätze im Sinne einer verbesserten Patientenbetreuung umzusetzen.
250 Jahre nach der ersten Staroperation ist der Eingriff so minimal invasiv geworden, dass die Inzisionsgröße der beim Starstechen gleicht. Im Vergleich zur damaligen Vorgangsweise zählt die Staroperation mit Linsenimplantation heute aber zum sichersten und weltweit am häufigsten vorgenommenen Eingriff am menschlichen Körper.

Prof. Dr. Hans Gnad

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