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Augenheilkunde 9. Oktober 2007

Revolution in der Glaskörper- und Netzhautchirurgie

Viele, vor allem schwere Augenveränderungen sind nur durch intraokulare Chirurgie des Glaskörpers und der Netzhaut behandelbar. Das 23-Gauge-Vitrektomie-System vereint alle Vorteile der konventionellen 20-Gauge-Vitrektomie mit denen der nahtlosen transconjunctivalen 25-Gauge-Vitrektomie und stellt daher einen großen Fortschritt im Bereich der Glaskörper- und Netzhautchirurgie dar.

 20-Gauge-Vitrektomie
20-Gauge-Vitrektomie (erster postop. Tag): Bindehautwunde entlang des Hornhautrands; versenkte 7-0 Vicryl-Nähte in situ; deutlicher Reizzustand.

 23-Gauge-Vitrektomie
23 Gauge-Vitrektomie (erster postop. Tag): fast reizfreie Bindehaut, keine Wunde sichtbar, nahtloser Wundverschluss, reizfreies Auge.

Fotos: Scholda

Zu den schweren Augenverän­derungen gehören unter anderem die fortgeschrittene proliferative diabetische Retinopathie, Netzhautabhebungen, intraokulare Blutungen und Entzündungen, schwere Augenverletzungen, vor allem aber auch Veränderungen der Macula wie Maculalöcher, epiretinale Gliosen etc. Unter dem OP-Mikroskop wird dabei unter Verwendung hochtechnisierter Geräte zuerst der Glaskörper entfernt (Vitrektomie), anschließend werden die weiteren operativen Schritte wie Membranentfernung, Laserkoagulation sowie Luft-, Gas-, Silikonölfüllung durchgeführt.
Seit Einführung der „Pars Plana-Vitrektomie“ durch Robert Machemer Anfang der 1970er Jahre hat sich diese OP-Technologie sowohl im Hinblick auf die Instrumente als auch auf die Indikationen laufend weiterentwickelt. Der Zugang zum intraokularen Glaskörperraum erfolgte nach Eröffnung der Bindehaut über kleine Öffnungen in der Sklera (Sklerotomien), und auch der Instrumentendurchmesser blieb für Jahrzehnte mit 20 Gauge ( = 0,89 mm Instrumentendurchmesser) unverändert. Sowohl die Sklerotomien als auch die Bindehaut mussten am Ende der Operation vernäht werden, was nicht nur zeitaufwendig war, sondern vor allem für den Patienten eine deutliche postoperative Belastung durch verstärkte Entzündung und Irritation durch die Nähte bedeutete.

Postoperative Reizzustände der Bindehaut reduzieren

Nach einzelnen Versuchen, diese Situation zu verbessern (Trokarsysteme, Ventilsklerotomien etc.) stellte De Juan 2002 sein 25-Gauge-System (= 0,5 mm Instrumentendurchmesser) vor. Dieses System zeichnet sich bereits durch einen nahtlosen, transconjunctivalen Zugang und Verwendung von Kanülen aus und fand vor allem in den USA weite Verbreitung. Nachteile dieses Systems, wie deutlich geringere Instrumentenstabilität, längere Vitrektomiedauer durch den geringeren Instrumentendurchmesser sowie die nur sehr eingeschränkte Verwendung von Silikonöl, führten zur Vorstellung des 23-Gauge-Vitrektomie-Systems (= 0,64 mm Instrumentendurchmesser) durch Prof. Eckardt im Jahr 2004. Dieses System vereint alle Vorteile der konventionellen 20-Gauge-Vitrektomie mit denen der nahtlosen transconjunctivalen 25-Gauge-Vitrektomie und stellt daher einen großen Fortschritt im Bereich der Glaskörper- und Netzhautchirurgie dar.
Studien zeigen, dass die postoperative Belastung der Patienten durch das neue System ebenso wie der postoperative Reizzustand der Bindehaut stark reduziert werden, was wohl der größte Vorteil dieses Systems ist. Die Zugangs- und Verschlusszeiten während des Eingriffes reduzieren sich ebenfalls, wodurch sich anteilsmäßig die Zeit für die eigentlichen Operationsschritte im Glaskörper- und Netzhautbereich vergrößert. Da heute fast ausschließlich mikrochirurgische Einmalinstrumente verwendet werden, sind Funktionstüchtigkeit, Schärfe und Sterilität bei diesen Systemen gewährleistet.

Niedrigere Komplikationsraten

Die Komplikationsrate des neuen 23-Gauge-Systems liegt nach unseren Erfahrungen deutlich unter derjenigen der konventionellen 20 Gauge-Vitrektomie. So ist zum Beispiel die Ablatio-Rate nach 23-Gauge-Vitrektomie deutlich niedriger als nach 20 Gauge-Vitrektomie. Dies liegt zum einen am offenbar protektiven Effekt des verwendeten Trokar-Systems im Hinblick auf die Glaskörperbasis und die periphere Netzhaut, wie schon von Robert Machemer 1995 beschrieben. Zum anderen dürften auch die kleineren, selbstdichtenden Zugänge einen positiven Effekt auf die Komplikationsrate haben. In unseren Studien über die 23-Gauge-Vitrektomie-Systeme hat sich weder eine signifikant erhöhte Rate an postoperativen intraokularen Entzündungen noch an postoperativen Hypotonien (zu niedriger Augendruck) gezeigt.
Das heute verfügbare 23-Gauge-Instrumentarium umfasst bereits alle gängigen Instrumente. Endolaserkoagulation sowie Silikonölfüllung sind problemlos möglich. Obwohl sich die 23-Gauge Vitrektomiesysteme vor allem für die Maculachirurgie eignen, können heute bei fast allen Indikationen zur Vitrektomie 23-Gauge-Systeme verwendet werden. Die 23-Gauge-Vitrektomie hat sich heute als Standardsystem der pars Plana-Vitrektomie etabliert und ersetzt mittlerweile auch im angloamerikanischen Raum zunehmend sowohl die 20-Gauge- als auch die 25-Gauge-Vitrektomie. Die Vorteile des 23-Gauge-Systems für den Patienten im Vergleich zur konventionellen 20-Gauge-Vitrektomie lassen sie bereits heute als „State of the Art“ der Glaskörper- und Netzhautchirurgie erscheinen.

Prof. Dr. Christoph Scholda, Ärzte Woche 41/2007

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