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Augenheilkunde 13. März 2006

Die Welt wird wieder klar und bunt

Als Claude Monet eines seiner berühmten Seerosenbilder zum zweiten Mal malte, war er 75 Jahre alt und litt am grauen Star. Wie stark die Trübung der Augenlinse sein Farbempfinden beeinflusst hatte, lässt sich eindrucksvoll an seinem Werk belegen (siehe Abbildungen). Die Kartaraktoperation hilft, selbst im hohen Alter, ein vielfarbiges Leben zu bewahren.

Der graue Star ist weltweit die häufigste ophthalmologische Erkrankung. Als Erblindungsursache spielt der Katarakt in der westlichen Welt, dank moderner Operationstechniken und Linsenimplantate, nur noch eine untergeordnete Rolle.

Wie der graue Star entsteht

Die Linse hat die Form einer bikonvexen Scheibe, besteht überwie­gend aus Protein und wird von einem Kapselsack umgeben. Dieser ist durch die Zonulafasern am Ziliarkörper verankert. Die Dicke der Linse beträgt bei Geburt 3,5–4,0 mm und ca. 4,5–5,0 mm nach dem 65. Lebensjahr. Die Linse trägt etwa 19 dpt zur Gesamtbrechkraft des Auges (circa 59 dpt) bei und ist im Zusammenspiel mit dem Zonulaapparat wesentlich an der Naheinstellung des Auges, der Akkom­modation, beteiligt. Das Linsenepithel bildet während des gesamten Lebens Linsenzellen. Da die Linsenkapsel, die dickste Basal­membran des menschlichen Körpers, die Linse fest und komplett umgibt, können die Epithelzellen nicht, wie etwa an der Haut, desquamieren, son­dern werden in immer kompakteren Schichten abgelagert. Dies führt im Laufe des Lebens zur Trübung der Linse – dem grauer Star, sowie zur Presbyopie, dem Verlust der Akkommodation. Kartarakt bedingt nicht nur eine Verschlechterung der Sehschärfe, sondern auch der Farbensättigung unter anderem durch die veränderte Lichttransmission. So wird z.B. vermehrt kurzwelliges Licht, also Blau-, aber auch Violett- und teilweise Grüntöne, in der getrübten Linse absorbiert. Dies führt dazu, dass die Patienten ihre Umgebung überwiegend in Brauntönen wahrnehmen.

Vom Starstich zur Kunstlinse

Bis heute stehen keine wirksamen präventiven Maßnahmen zur Verfügung, um die physiologische Linsentrübung zu verhindern. Somit bleibt die Kataraktoperation die einzig mögliche Behandlungsoption. Betrieben wird die Chirurgie des grauen Stars bereits seit vielen Jahrhunderten. Im frühen 17. Jahrhundert war die Verlagerung der getrübten Linse in den Glaskörperraum mithilfe einer Nadel, der so genannte „Starstich“, weit verbrei­tet. Zunächst erlebte der Patient zwar eine Aufhellung durch den wieder gewonnenen Lichteinfall, doch der Erfolg war aufgrund schwerster Komplikationen in der Regel nur von kurzer Dauer. Zu Beginn des vergangenen Jahrhunderts wurden dann verschiedene Techniken entwickelt, die getrübte Linse, meist über relativ große Schnitte von mehreren Millimetern entlang der Hornhaut, aus dem Auge zu entfernen. Da die Augenlinse jedoch er­heblich zur Gesamtbrechkraft des Auges beiträgt, führte ihre Entfernung zu einer starken Einschränkung der Sehfähigkeit. Die Korrektur dieser „Linsenlosigkeit“ wurde über viele Jahrhunderte mit so genannten Starbrillen versucht. Aus den Anfängen der Kataraktchirurgie stammt die Auffassung, die auch heute noch von vielen Patienten formuliert wird, dass der Star „reif“ für eine Operation sein müsse. In den vergangenen fünf Jahrzehnten gab es im Bereich der Kataraktchirurgie große Fortschritte. Erste intraokular implantierbare Kunstlinsen entstan­den in der Mitte des 20. Jahrhunderts. Die Weiterentwicklung von Intraokularlinsen konzentriert sich gegen­wärtig auf verschiedene Materialien, die die Linse flexibler werden lassen. Ein Großteil der heutzutage implan­tierten Kunstlinsen besteht aus PMMA (Polymethylmethacrylat), einem sehr leichten, nicht brechba­ren, extrem widerstandsfähigen Kunst­stoff.

Zerkleinern, absaugen und einsetzen

Zunächst wird die getrübte Linse durch Ultraschall emulsifiziert und anschließend abgesaugt. Danach kann eine moderne Linse heute im gefalteten Zustand über sehr kleine Schnitte von weniger als drei Millimeter in das Auge implantiert werden. Dort entfal­tet sie sich am vorgesehenen Ort, zum Beispiel im Kapselsack. Darüber hinaus wurden Prototypen entwickelt, die aufgrund ihrer besonderen Aufhänge­vorrichtung ein gewisses Maß an Akkommodation, also eine Anpassung vom Fern- in den Nahbereich, zulassen. Linsenimplantate können für den Rest des Lebens im Auge verbleiben. In den meisten Fällen wird der chirurgische Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt. Dabei kann das An­ästhetikum retrobulbär injiziert oder oberflächlich in Form von Tropfen appliziert werden. Die Methode der Tropfenapplikation bedarf allerdings einer gewissen Mitarbeit des Patienten während der Operation, da er das Auge noch bewegen kann. In vielen Fällen sind ambulante Behandlungen mög­lich. Bestehen jedoch schwere Allge­meinleiden, ist ein stationärer Aufenthalt zu empfehlen.
Dank der Entwicklung modernster Operationsinstrumente und ­auch -techniken mit sehr kleinen, sich selbst verschlie­ßenden Inzisionen ist die Operation des grauen Stars heute der am häufigs­ten durchgeführte operative Eingriff überhaupt. Unterstützt wird diese Ent­wicklung durch zuverlässige biometri­sche Verfahren zur Vermessung des Auges, künstliche Linsen, die nach Entfernung der getrübten Linse implantiert werden, sowie die Entwicklung lokaler Anästhesieverfahren. Die aktuelle Kataraktchirurgie ist im Ergebnis sehr gut vorhersehbar, sicher und bietet ein hohes Maß an optischer Qualität.

Operation auch im hohen Alter

Grundsätzlich gilt festzuhalten, dass heute kaum Einschränkungen hin­sichtlich der Operationsfähigkeit be­stehen. Eine Kataraktoperation kann auch in sehr hohem Alter erfolgen. Die Indikationsstellung basiert nicht aus­schließlich auf der gemessenen Seh­schärfe des Patienten. Wichtig ist viel­mehr, sich einen Gesamteindruck über die Persönlichkeit und den Allgemein­zustand des Patienten zu verschaffen. In vielen Situationen ist eine Linsenoperation auch bei guter Sehschärfe sinnvoll. Die Kataraktoperation ist bei komplikationslosem Verlauf „unblutig“. Blutungsrisiken bestehen meist im Rahmen der retrobulbären Anästhesie. Um das Auftreten eines Retrobulbärhämatoms zu vermeiden, sollten Antikoagulanzien generell vor einer Operation mit ausreichendem Vorlauf abgesetzt oder umgestellt werden.

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