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© M. Bolz
Diabetisches Makulaödem mit Schwellung (OCT-Aufnahme).

© M. Bolz

Intravitreale Medikamentenapplikation.

 
Augenheilkunde 9. Dezember 2013

Die Netzhauttherapie als Schlüssel zur Compliance?

Die wichtige Rolle der Augenärztinnen und Augenärzte bei der Diabetesbehandlung.

Die Compliance von Patientinnen und Patienten mit einer Diabetes-mellitus-Erkrankung in Hinblick auf Veränderungen des Lebensstils verbessert sich schlagartig, wenn Beeinträchtigungen der Lebensqualität – etwa im Bereich der Sehfähigkeit – bemerkbar werden.

Übergewicht, Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte – wen stört das? In einer Gesellschaft, die so weit vom Wohlstand geprägt ist, dass man hierbei bereits von Zivilisationserkrankungen spricht, fällt man damit auch nicht aus der Reihe. Ganz im Gegenteil. Die Kulinarik, von der Leberkäsesemmel bis hin zum Wiener Schnitzel, vom Obstbrand bis hin zum Weltklassewein ist ein wesentlicher Teil unserer Kultur, vielleicht sogar unseres nationalen Selbstbildes. Wie viel Aussicht auf Erfolg kann man dann als betreuender Arzt eines Diabetikers haben, wenn man genau diesen essenziellen Teil des Lifestyles ändern möchte?

Wie viel Compliance darf man sich erwarten, wenn man Patienten motivieren will, all die erhöhten Blutwerte und das Übergewicht wieder in den Griff zu bekommen, die weder wehtun, noch auffallen? Das Blatt wendet sich verständlicherweise erst dann, wenn es zur Beeinträchtigung der Lebensqualität kommt, und da stehen als Ursache diabetische Netzhauterkrankungen ganz oben auf der Liste. Über mangelnde Compliance können sich Augenärztinnen und Augenärzte bei dieser Patientengruppe daher in keinster Weise beklagen. Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in der Augenheilkunde können das Sehvermögen nämlich längerfristig verbessern und erhalten.

Aktuelle Diagnostik

Neben der seit vielen Jahren eingesetzten Angiografie, in der man die Exsudation aus Gefäßen bzw. Aneurysmen in der Netzhaut exakt beurteilen kann, gewinnt in den letzten Jahren in der Diagnostik der diabetischen Makulopathie immer mehr die optische Kohärenztomografie (OCT) an Bedeutung. Vereinfacht gesagt ist OCT das optische Pendant zu dem auf der Akustik basierenden Ultraschall. Laserlicht wird in das Auge geschickt, Reflexionen aus dem Auge mit einem Referenzstrahl verglichen und letztendlich ein exaktes, der Histologie ähnliches Schnittbild der Netzhaut durch den Computer errechnet. Auf diese Weise erhält man auch eine dreidimensionale Darstellung des gescannten Bereichs, was vor allem für die Beurteilung und Quantifizierung von Therapieeffekten von großer Bedeutung ist.

Therapieoptionen

Der neu etablierte Standard, der in den meisten Fällen eines diabetischen Makulaödems den Laser ersetzt hat, ist die intravitreale Medikamentenapplikation (IVOM) von monoklonalen Antikörpern, die an verschiedenen Punkten der Freisetzung und Produktion des Wachstumsfaktors VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ansetzen. Beim diabetischen Makulaödem führt eine intravitreale Injektion von zum Beispiel Ranibizumab zu einer messbaren, signifikanten Abnahme des Ödems. Dieser Effekt ist mit einem deutlichen Visusanstieg verbunden, allerdings in den meisten Fällen nur zeitlich limitiert. Langzeitstudien haben sogar gezeigt, dass man durch diese Therapie nicht nur das Makulaödem reduzieren, sondern langfristig auch das Ausmaß der diabetischen Retinopathie verbessern kann. Für diese Indikation noch nicht zugelassen, aber seit längerer Zeit weltweit in klinischer Verwendung, sind Kortisoninjektionen, die einen raschen Ödemrückgang bewirken, jedoch Nebenwirkungen, wie zum Beispiel eine Augendruckerhöhung oder die Entwicklung einer Katarakt haben können.

Im Fall von Komplikationen infolge einer Neovaskularisation stehen inzwischen von einer Entfernung des Glaskörpers bis hin zur Sanierung einer traktiven Netzhautablösung neue chirurgische Verfahren zur Verfügung, die zumindest eine Stabilisierung der Situation bewirken können. Die Prognose für das Sehvermögen ist in derart fortgeschrittenen Fällen jedoch eingeschränkt.

Hebel zur Verbesserung der Gesamt-Compliance

Insgesamt steht den Augenärzten also ein Arsenal an neuen Möglichkeiten zur Verfügung, um das Sehen der Patienten signifikant zu verbessern. Und damit erzielt man ganz nebenbei etwas sehr Wichtiges: die Compliance der Patienten.

Wäre es da nicht naheliegend, diese Motivation nicht nur für die Therapie der Retinopathie zu nutzen, sondern im Sinne einer ganzheitlichen Therapie natürlich auch die internistische Therapie mit einzubinden? Die Therapie der Netzhauterkrankung bestünde dann nämlich nicht nur lediglich aus einer IVOM in das Auge, sondern aus einer 4-fach-Therapie: IVOM, Blutdrucksenker, Lipidsenker und Blutzuckermedikation. Es bleibt zu beweisen, ob dieser Ansatz bei einer bestimmten Patientengruppe effizientere langfristige Behandlungsergebnisse erzielen kann, zeigt aber, dass ein Randgebiet der Medizin wie die Augenheilkunde, das Königsfach der Medizin fächerübergreifend unterstützen kann. Ein Beispiel dafür ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Diabetesexperten am AKH Linz.

Quelle: Vortrag bei der 41. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft, die vom 21. bis 23. November 2013 in Salzburg stattgefunden hat.

Doz. Dr. Matthias Bolz ist am Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Linz, Abteilung für Augenheilkunde, tätig.

Der Originalbeitrag erschien in der Fachzeitschrift Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 9/2013, © Springer Verlag.

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