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Augenheilkunde 13. April 2006

Myopie: Operative Möglichkeiten

Die operative Korrektur der Myopie hat mit der Einführung des 193nm Excimer Lasers Ende der 80er-Jahre einen rasanten Fortschritt durchgemacht. Die refraktive Chirurgie, also die operative Behandlung der Fehlsichtigkeit, war "die" ophthalmologische Operation des ausgehenden 20. Jahrhunderts. Wir sind heutzutage technisch soweit, sowohl niedrige Myopien bis -4dpt als auch höhere Refraktionsanomalien operativ mit geringem Risiko korrigieren zu können.

Minus 10 Dioptrien als Grenze

Bei myopen Patienten liegt der Brennpunkt des Lichtes vor der Netzhaut. Das Ziel der Operation ist es, den Brechungsindex (refraktiven Wert) des Auges dahingehend zu verändern, dass der Fokus des gebrochenen Lichtstrahls an der Retina zu liegen kommt. Die Brechkraft des Auges wird durch die Hornhaut und die Linse bestimmt. Um die Refraktion des Auges zu verändern, müssen entweder die Hornhaut und/oder die Linse in ihren Brechungseigenschaften verändert werden. Dabei kann man vereinfacht folgendes Schema anwenden: bis zu einer Myopie von -10dpt sollten hornhautrefraktive und ab einer Myopie von > -10 dpt linsenrefraktive Eingriffe durchgeführt werden.

Hornhautrefraktive Eingriffe

Die fotorefraktive Keratektomie (PRK) war die erste Methodik des modernen hornhautrefraktiven Eingriffs. Nach dem Entfernen des Hornhautepithels mit einem scharfen Messer wird die zentrale Hornhaut (6.5 - 7 mm Durchmesser) mittels Excimer Laser abgeflacht. Dadurch verringert sich die Brechkraft der Hornhaut (und damit die des gesamten Auges) und der Brennpunkt des Lichtes kommt auf der Netzhaut zu liegen. 

Während Anfang der 90er-Jahre mit dieser Methodik noch Myopien bis -27dpt therapiert wurden, wissen wir heute aus zahlreichen Studien, dass die Grenze bei -6dpt liegt. Bei Therapien bis -6dpt ist die Narbenbildung (Haze) vernachlässigbar, wird vom Patienten nicht bemerkt und bildet sich innerhalb von 12 Monaten zurück. Infektionen sind Raritäten und weltweit wurden nur wenige Fallberichte publiziert.

Vorteile der LASIK-Methode

Die Laser in situ Keratomileusis (LASIK) ist ein ähnlicher operativer Eingriff, wobei jedoch vor der zentralen Hornhautabflachung mittels Excimer Laser mit einem Mikrokeratom der vordere Stromaanteil eingeschnitten und weggeklappt wird (siehe Abbildung 1). Dieser Hornhautlappen wird am Ende der Behandlung zurückgeklappt. Die Vorteile der LASIK Methode gegenüber der PRK Methode sind die schnellere Visusrehabilitation (sehr guter Visus bereits am ersten postoperativen Tag) und die prinzipielle Therapiebreite bis -10 dpt. Die therapeutische Breite hängt jedoch vor allem von der zentralen Hornhautdicke ab. 
Zahlreiche Studien haben kürzlich gezeigt, dass Patienten mit einer Hornhautdicke von unter 450µm für die LASIK Methode nicht mehr in Frage kommen. Das Risiko einer infektiösen Keratitis ist aufgrund der invasiveren Methodik verglichen mit der PRK erhöht, aber auch bei LASIK liegt die Inzidenz bei <1.5000.

Weiterentwicklung LASEK

Laser in situ epithelial Keratomileusis (LASEK) ist eine erst kürzlich entwickelte refraktiv chirurgische Methode (erstmals 1999 in den USA auf einem Kongess vorgestellt), und der Trend geht eindeutig in diese Richtung. Immer mehr refraktivchirurgisch tätige Operateure steigen auf diese Technik um, da diese Operationstechnik bis -10dpt praktisch komplikationslos durchgeführt werden kann und auch durch die zentrale Hornhautdicke nicht limitiert wird. Bei dieser Methode wird das Hornhautepithel mit Alkohol fixiert und en block mit einem stumpfen Messer abgetragen. Darauf folgt dann die Abflachung der zentralen Hornhaut wie bei der PRK. 

Im Gegensatz zur PRK wird am Ende der Operation das weggeklappte Epithelläppchen wieder über das Hornhautstroma gelegt und mit einer weichen Kontaktlinse fixiert. Infektionen nach LASEK wurden bisher noch keine berichtet.

Intraokulare Linsenimplantate

Bei Myopien von mehr als -10 dpt muss ein intraokularer Eingriff (Eröffnung des Auges) erfolgen. Dabei wird entweder eine Intraokularlinse in die Vorderkammer (vor die Iris; Abbildung 2) oder zwischen der Iris und der eigenen Linse implantiert. Auch der Austausch der kristallinen durch eine künstliche Linse wie bei einer Karataktoperation ist möglich. Die Inzidenz einer Komplikation wie Endophthalmitis ist bei diesen Eingriffen sehr gering und wurde bisher in der Literatur erst einmal beschrieben.

Zusammenfassend kann man sagen, dass heutzutage sowohl niedrige als auch hohe Myopien chirurgisch korrigiert werden können. Wir müssen uns aber immer bewusst sein, dass diese Eingriffe zumeist "kosmetisch" sind und sehr selten, aber doch zu einer intra- oder postoperativen Komplikation und damit auch zu einer Verschlechterung der Sehleistung führen können.

Dr. Navid Ardjomand, Ärzte Woche 32/2002

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