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Augenheilkunde 27. Mai 2012

Steife Gefäße, Kreuzungen in der Retina

Laut Experten führt Hypertonie zu frühen Gefäßschäden in der Retina, die als Risikoindikatoren für Neurodegeneration, aber auch für kardiale Erkrankungen anzusehen sind.

Ist das Auge ein Indikatororgan für Erkrankungen der Mikrozirkulation? Prof. Dr. G. Michelson von der Universitätsaugenklinik in Erlangen meint, ja. Die retinale Zirkulation war Schwerpunkt des 25. Kongresses der Hochdruckliga in Köln, aber nicht der einzige. Vor allem die Frage, welche Folgen Gefäßsteifigkeit hat und wie sie zu vermeiden ist, führte zu manch heftiger Kontroverse.

Die Auswirkungen des Bluthochdrucks auf die unterschiedlichen Gefäßprovinzen, auf die Nieren (Mikroalbuminurie) wie auch auf den Augenhintergrund, sind in den letzten Jahren in den Vordergrund der Hypertonie-Forschung gerückt. Vor allem die Gefäßelastizität bzw. -steifigkeit und das damit zusammenhängende vorzeitige Altern der Gefäße (Early Vascular Ageing: EVA) interessieren heute zentral. Das hängt auch mit neu entwickelten Verfahren zur Messung der Pulswellengeschwindigkeit zusammen (tonometrische, sonografische und oszillometrische Methoden). Mit Verlust von Elastin und Akkumulation von Kollagen in der Gefäßwand werden die Gefäße steifer, was ebenfalls zu einem erhöhten Augmentationsindex führt. Er setzt sich aus dem antegraden aortalen Blutfluss und den vermehrten und verfrühten retrograden Reflexionswellen zusammen.

Das Maß der Gefäßsteifigkeit

Die Pulswellengeschwindigkeit (PWG) ist nach J. Baulmann, Lübeck, ein direktes Maß der arteriellen Gefäßsteifigkeit. Je steifer, d. h. verkalkter die Aorta, desto schneller die PWG. Nach Baulmann ist die Vorhersagekraft der PWG hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse bei Hypertonikern einer Risikoabschätzung überlegen, die anhand der bekannten klassischen Risikoscores aus Geschlecht, Alter, Blutdruck, Cholesterin, Diabetes und Raucherstatus erhoben wird. Die Kombination aus Gefäßalter und klassischen Risikofaktoren scheint allerdings noch treffsicherer zu sein.

Die Messung der PWG wird deshalb in den europäischen Leitlinien zur individuelle Risikoabschätzung empfohlen. Dabei signalisiert ein Wert über 10 m/sec einen manifesten Endorganschaden. Abhängig von der Güte der Blutdruckeinstellung, kann die PWG um 0,7 m/sec pro Jahr sinken, erläuterte der Lübecker Experte.

Der Augmentationsindex beschreibt schließlich den Anteil der reflektierten Pulswelle am Pulsdruck. Die Pulswellenreflexion determiniert die Höhe des systolischen Drucks und des Pulsdrucks. Wie Baulmann weiter ausführte, stellt sich diese Druckerhöhung zunächst zentral-aortal ein und wird erst Jahrzehnte später am Oberarmdruck manifest.

All diese Gefäßinformationen einschließlich des zentralen, aortalen Drucks liefern heute moderne Messgeräte anhand einer Pulswellenanalyse.

Der zentrale Druck scheint prognostisch aussagekräftiger zu sein als der periphere Blutdruck. Dafür sprechen zumindest einige wenige, aber wichtige Studien (u. a. ASCOT-Studie mit Subgruppenanalyse CAFE), in denen die Kombination aus ACE-Hemmern (oder Sartanen) und Kalzium-Antagonisten der Kombination mit klassischen Betablockern überlegen war.

ADAM und EVA

Ziel der Beeinflussung der Gefäßelastizität ist, das EVA zu verhindern oder hinauszuzögern, wie der Schöpfer dieses originellen hypertonologischen Akronyms, der schwedische Forscher Peter Nilsson, 2009 postuliert hat. Und mit wem ließ sich das besser erreichen als mit ADAM (Agressive Decrease of Atherosclerosis Modifiers), also mit der frühen aggressiven Behandlung arteriosklerotischer Risikofaktoren? Dazu reicht es nach Arno Schmidt-Trucksäss, Basel, schon aus, wenn der Lebensstil im Allgemeinen optimiert wird, wozu er auch ungünstige psychosoziale Bedingungen wie dauerhaft erhöhten beruflichen und privaten Stress bis hin zum Burnout zählt.

Das Exposom hinterlässt Spuren an den Gefäßen

Unter schlechtem Lebensstil versteht er „vermehrte körperliche Immobilität am Arbeitsplatz und in der Freizeit, Nikotinabusus, zu hohen Salzkonsum und Verzehr von Fetten, insbesondere von gesättigten Fettsäuren, reduzierten Konsum von Fisch, Obst und Gemüse sowie gesteigerten Alkoholgenuss“ – er wiederholt jene Gebote für ein gesundes Leben, die jeder gute Doktor nicht müde wird, mantrahaft zu predigen. Die Wissenschaftler in ihrer genuinen Findigkeit heben diese Gebotstafel schon längst auf eine höhere akademische Ebene. So sprach Schmid-Trucksäss von den „Auswirkungen eines ungünstigen Exposoms, der Gesamtheit der auf den Organismus einwirkenden Faktoren, die schließlich zu Schlaganfall und Herzinfarkt führen“, aber vorher bereits am Gefäßsystem seine Spuren hinterließe. Solche Spuren seien:

  • makrovaskulär die erhöhte Intima-Media-Dicke oder Plaques der Karotiden wie auch eine gesteigerte PWG,
  • mikrovaskulär die retinale Zirkulationsstörung.

Wie EVA von ADAM ausgetrickst werden kann

EVA kann desto sicherer ausgetrickst werden, je früher ADAM, der „Gegenspieler“, durchgreift. ADAM punktet vor allem durch robuste körperliche Aktivität. Der prosaische Tätigkeitskatalog: Aktiver in allen Lebenslagen, angefangen am Arbeitsplatz (worüber man sich vielleicht am besten beim Betriebsarzt informieren sollte) bis zum systematischen Training. Nach Schmidt-Trucksäss ist Ausdauertraining mit mindestens 10-minütigen Abschnitten angesagt, dadurch sei ein positiver, nachweisbarer Effekt auf zentrale und periphere Gefäße zu erreichen. Die Gefäßelastizität verbessere sich schon binnen weniger Wochen, die strukturellen Veränderungen bräuchten dagegen mehrere Monate, meinte der Basler Sportmediziner.

Liegt bereits Hypertonie vor, so plädieren Wissenschaftler der Deutschen Sporthochschule Köln dafür, nicht nur Ausdauertraining zu propagieren, sondern auch strukturiertes Krafttraining oder noch besser beides in Kombination. Eine randomisierte Studie an 59 medikamentös unbehandelten Hypertonikern, über die A. Bickenbach berichtete, zeigte, dass die Kombination aus beiden Trainingsarten (in moderater Intensität) die hämodynamischen und metabolischen Parameter besonders gut verbesserte. Das Training wurde dreimal wöchentlich (30–60 min) über zwölf Wochen unter sportwissenschaftlicher Anleitung durchgeführt. In allen Gruppen (mit Ausnahme der Kontrollgruppe natürlich) fand sich eine signifikante Senkung des systolischen Drucks im 24-Stunden-Profil (ABDM).

Wieder ins Auge schauen

Messtechnische Verbesserungen haben nicht nur den Blick auf die Gefäßsteifigkeit im aortalen Bereich gelenkt, sondern auch das Auge wiederentdeckt. Die Betrachtung des Augenhintergrunds war schon vor etwa 30 bis 40 Jahren ein diagnostisches Muss zur Beurteilung der Hypertonie-Komplikationen, geriet dann aber wieder in Vergessenheit. Heute kann mit der Optical-Coherence-Tomografie und der Scanning-Laser-Doppler-Flowmetry (SLDF) zuverlässig die retinale kapilläre Perfusion gemessen werden.

Die retinale Zirkulation als Marker für Endorganschäden betonte der Erlanger Ophthalmologe G. Michelson. Seiner Ansicht nach stellen retinale mikrovaskuläre Veränderungen einen unabhängigen Risikofaktor für „gefäßbedingte Erkrankungen wie Schlaganfall und Herzinfarkt dar“. Und er verweist unter anderem auf eine prospektive Querschnittsstudie (TalkingEyes) an Patienten mit abgelaufenem Schlaganfall – eine telemedizinisch unterstützte Screening-Untersuchung der Netzhautgefäße. Die Patientenauswahl unterlag keinem Selektions-Bias, es gab keine Ein- und Ausschlusskriterien. Das mittlere Alter betrug 54,2 Jahre. Bei allen Patienten, so Michelson, „wurde ein digitales Fundusfoto vom rechten und linken Auge erstellt, ohne Pupillenerweiterung mit einer Funduskamera. Bilder und Anamnese wurden mit Hilfe einer webbasierten Software (MedStage) auf einem zentralen Server abgelegt.“

Die Verlaufskontrolle von 652 Patienten erfolgte über einen mittleren Zeitraum von 29 Monaten. Nach Anpassung der klassischen Risikofaktoren hatten Patienten mit arterio-venösen Kreuzungszeichen ein doppelt so hohes Risiko für einen wiederholten Schlaganfall wie Patienten ohne arterio-venöse Kreuzungszeichen. Patienten mit schweren fokalen Gefäßverengungen hatten ein knapp dreifach erhöhtes Risiko für einen erneuten Schlaganfall bzw. für ein nachträgliches gefäßbedingtes Ereignis gegenüber den Patienten ohne fokale Gefäßverengungen.

Schlussfolgerung

Retinale mikrovaskulare Veränderungen prognostizieren, unabhängig von den klassischen Risikofaktoren und der Art des Schlaganfalls, das Risiko nachfolgender gefäßbedingter Ereignisse nach einem Schlaganfall. Insgesamt steht Michelson zufolge heute fest, dass die Hypertonie frühe Gefäßschäden in der Retina hervorruft, die als Risikoindikatoren für Neurodegeneration, aber auch für kardiale Erkrankungen anzusehen sind. Die neuen telemedizinischen Messverfahren könnten dazu beitragen, dass in großem Stil Früherkennungsaktionen durchgeführt werden nach dem Vorbild von „TalkingEyes“.

 

springermedizin.de/ja, Ärzte Woche 21 /2012

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