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Augenheilkunde 1. September 2011

Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik (DALK) mittels "big bubble"-Technik zur Behandlung des fortgeschrittenen Keratoconus

HINTERGRUND: In den letzten Jahren gewannen lamellierende Transplantationstechniken zur Behandlung von stromalen Hornhauterkrankungen zunehmende Aufmerksamkeit und Akzeptanz. Der wesentliche Vorteil ist der Erhalt des eigenen Endothels und dadurch ein reduziertes Risiko für Abstoßungsreaktionen bzw. spätes Transplantatversagen. In der Vergangenheit konnte sich allerdings die lamellierende Keratoplastik auf breiter Basis nie wirklich durchsetzen, da Vernarbungen im "Interface" zwischen Spender- und Empfängerstroma oftmals nur zu einem (im Vergleich zur penetrierenden Keratoplastik) eingeschränkten Visus führten. Bei der tiefen anterioren lamellierenden Keratoplastik (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK) wird hingegen die Descemetsche Membran (DM) vollständig freigelegt und auf diese Weise ein optisch optimaler Kontakt zwischen Empfänger- und Spendergewebe ermöglicht. MATERIAL UND METHODE: Während eines Zeitraums von 34 Monaten wurde an der Universitätsaugenklinik Salzburg bei insgesamt 38 Patienten mit fortgeschrittenem Keratoconus eine DALK durchgeführt. In 34 Fällen wurde die partielle Trepanation am Empfänger mittels geführtem Trepansystem (GTS) durchgeführt, in vier Fällen wurde der Intralase iFS Femtosekundenlaser verwendet. Zur chirurgischen Separation von Stroma und Descemetscher Membran wurde die "big-bubble"-Technik nach Anwar angewandt. Die Injektion von Luft in das tiefe Hornhautstroma der Empfängerhornhaut führt so im Idealfall zur blasenförmigen Abhebung der DM. In der Folge wird sie freigelegt und die Spenderhornhaut in voller Dicke (nach vorherigem Abziehen von DM und Endothel) mit doppelt-fortlaufender Naht fixiert. Postoperativ wurde 6 und 12 Monate nach Transplantation bzw. auch 3 Monate nach kompletter Nahtentfernung jeweils Refraktion, Visus, Astigmatismus sowie die Endothel-Zellzahl bestimmt. RESULTATE: Die intraoperative Abhebung der DM mittels "Big Bubble" war in 23 von 38 Fällen (66%) möglich. Gelang die Abhebung nicht, wurde eine manuelle Präparation bis auf das Niveau der DM durchgeführt. In fünf Fällen (13%) machte eine Perforation der DM bei der Präparation die Umwandlung in eine perforierende Keratoplastik erforderlich. Die visuelle Rehabilitation der Patienten nach DALK war vergleichsweise rasch, bei der sechs Monats-Kontrolle wurde ein mittlerer bestkorrigierter Visus von 0,7 erreicht. Drei Monate nach kompletter Nahtentfernung betrug der bestkorrigierte Visus 0,8. Es wurden keine den Visus mindernden Vernarbungen im Interface beobachtet. SCHLUSSFOLGERUNG: Trotz des etwas höheren operativen Zeitaufwandes bietet die DALK signifikante Vorteile für den Patienten, da endotheliale Immunreaktionen bei dieser Form der Transplantation nicht auftreten können. Bei Durchführung einer "maximal tiefen" lamellären Keratoplastik können zudem auch Ergebnisse des Visus erreicht werden, die mit jenen nach perforierender Keratoplastik vergleichbar sind.

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