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Augenheilkunde 7. Oktober 2008

Training am Schweineauge

Jahrzehntelang wurden Vitrektomien ausschließlich mit der 20-Gauge-Technik (Durchmesser = 0,89 mm) durchgeführt. Nach der Operation müssen die Schnitte zum Abdichten des Auges mit einer Naht verschlossen werden. Seit einiger Zeit gibt es im Sinne eines minimalinvasiven Zugangs den Trend, mit dünneren Instrumenten das Auslangen zu finden. Das muss natürlich geübt werden.

 Foto: Inge Smolek
Vorsicht ist bei der Injektion in den Glaskörper angebracht – die Netzhaut könnte mit der spitzen Nadel verletzt werden.

Foto: Inge Smolek

Vorsichtig sticht die polnische Augenärztin mit dem Instrument in das vor ihr im grellen Licht der Mikroskoplampe aufleuchtende Auge. Das ist nicht so leicht, wie man glauben möchte. Die Lederhaut des Augapfels bietet spürbaren Widerstand. Konzentriert und ernsthaft erprobt Dr. Beata Fuchs, wie es ist, die feinen Instrumente innerhalb des Glaskörpers zu bewegen, einen Fremdkörper anzusteuern und aus dem Augeninneren zu entfernen.
Es ist eine innovative Art, mikrochirurgische Skills am Auge zu üben, ohne Patienten zu unfreiwilligen Versuchskaninchen zu machen. Das Schweineauge, das hier zu Übungszwecken operiert wird, entspricht im Wesentlichen dem menschlichen. „Das ‚Learning by Doing‘ ist eine gute Sache“, freut sich die an der ophthalmologischen Abteilung des Krankenhauses in Nysa, Polen, tätige Augenärztin über die Möglichkeit, sich im Wetlab fortbilden zu können. Sie ist freilich keine Anfängerin. Aber Expertin in retinaler Chirurgie auch noch nicht. Fuchs’ chirurgisches Können lag bislang schwerpunktmäßig auf dem vorderen Augenabschnitt. Wie viele andere an dem Fortbildungskurs interessierte Kollegen und Kolleginnen ergreift sie gerne die Gelegenheit, nicht nur die mikrochirurgischen Techniken der Hinterabschnitts-Augenchirurgie zu üben, sondern auch von den anwesenden Kursleitern Antworten auf ihre Fragen zu bekommen und damit ihre Expertise zu erweitern. Die neuen Erfahrungen im Wetlab machen die Augenärztin aus Oberschlesien sicher: „Ich weiß jetzt, dass ich auf dem richtigen Weg zur Glaskörperchirurgie bin.“

Glaskörperchirurgie – Surgical Skills Training Course

Die an zwei Tagen angebotenen, jeweils dreistündigen „Surgical Skills Training“-Kurse im Rahmen der EURETINA waren rasch ausgebucht gewesen. Grund genug für die Experten der Augenabteilung der KA Rudolfstiftung in Wien, die den Kurs installiert und das Programm ausgearbeitet haben, jeweils zwei Parallelkurse anzubieten. Dazu wurden zwei nebeneinander liegende Übungssäle im ersten Stock des Austria Centers mit kostspieligen High-tech-Operationsmikroskopen ausgestattet. Jeder Arbeitstisch wurde praktisch zum OP-Tisch ausgebaut. Die aufwändige Organisation der Ausstattung von Wetlabkursen hat Mag. Karlheinz Hannig und sein Team übernommen. Er hat sich bereits vor Jahren auf diesen Service spezialisiert und sich selbstständig gemacht. Eine Reihe von Industriepartnern steuert die dafür nötigen Spezialgeräte wie die Operationsmikroskope bei und Experten der Augenabteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung ihre Expertise – bei der EURETINA unterstützten Priv. Doz. Dr. Katharina Krepler, Priv. Doz. Dr. Ulrike Stolba und OA Dr. Ilse Krebs sowie OA Dr. Simon Brunner die interessierten Kursteilnehmer.

Schweineaugen sind ein ideales Übungsfeld

An einem Tisch am Ende des Übungsraums werden die Schweineaugen, die in einer Schale Wasser nebeneinander liegen, für die Operation vorbereitet. Jeweils ein präparierter Augapfel wird in ein weißes rundes Schälchen (eye fixation pad) gelegt, mit einer Präpariernadel festgesteckt und in den „practice head“ gelegt. Das ist ein weißer Kunstkopf mit angebauter Auffangschale für Flüssigkeiten. Rote Reflektoren im „Augenhintergrund“ sorgen beim Blick durch das Mikroskop für natürliches Aussehen. Jeweils zwei Teilnehmer arbeiten an einem „OP-Tisch“ zusammen. Im „Beginner“-Kurs machen sich chirurgisch unerfahrene Teilnehmer mit den Geräten und der schwierigen Handhabung der Instrumente vertraut. So können sie erste Erfahrungen unter natürlichen Bedingungen machen und zuvor lediglich Gehörtes, Gelesenes und/oder Gesehenes selbst erproben.
In der Facharztausbildung ist die Aneignung von chirurgischen – oder gar mikrochirurgischen – Fertigkeiten nicht vorgesehen. Das wäre eine Verschwendung von Ressourcen, denn lange nicht jeder ausgebildete Augenarzt widmet sich im späteren Berufsleben chirurgischen Eingriffen am Auge. So bietet das Wetlab jungen Ophthalmologen auch eine Möglichkeit, auszuprobieren, ob das Operieren ihnen liegen könnte und sie Gefallen daran finden. Krepler erzählt, dass in der Augenabteilung der Rudolfstiftung generell niemand mit Chirurgie beginnen darf, bevor nicht ein oder zwei solcher Kurse absolviert worden sind.
Das Wetlab ist aber auch ein geeignetes Mittel, die Erfahrung zu vermitteln, dass die Eingriffe in der Praxis nicht so einfach durchzuführen sind, wie das die Videos der Kongress-Vortragenden häufig vermitteln. An der Rudolfstiftung durften auch schon einmal OP-Schwestern im Wetlab selbst Hand anlegen und eine Katarakt operieren. Krepler: „Dann haben sie vielleicht noch mehr Verständnis, wenn ein Operateur einmal etwas länger braucht.“
Die Surgical-Skills-Training-Kurse wurden beim Kongress in vier Stufen abgehalten, vom „Beginner“-Stadium über „Intermediate“, „Advanced“ bis zur Stufe „Vitrectomy-Sophisticated“. Für die fortgeschritteneren Teilnehmer ging es in der knapp gehaltenen Kurszeit vor allem darum, Know-how auszutauschen, komplexe Operationen wie beispielsweise die Entfernung von Fremdkörpern aus dem Glaskörper zu üben – Eingriffe, die nicht alltäglich sind – und Fragen an die Kursleiter zu stellen. Krepler: „Wir versuchen, persönlich auf die Teilnehmer einzugehen und fragen sie auch, was sie sich vom Kurs erwarten. Sie sollen schließlich von der Fortbildung mitnehmen können, was sie sich erwartet haben.“

Nahtlos im Auge operieren

Diese Erwartung beinhaltet für chirurgisch tätige Ophthalmologen heutzutage, Erfahrung mit der Kleinschnitt-23-Gauge-Vitrektomie und den damit verbundenen nahtlosen Schnitttechniken zu bekommen. Diese Operationsweise wird für Glaskörperentfernungen erst seit relativ kurzer Zeit verwendet, gängig war die 20-Gauge-Technik. Wo liegt der Unterschied? Mit der herkömmlichen Methode wird zuerst mit einer kleinen Lanze eine Öffnung ins Auge gemacht, dann wird die Infusions-Kanüle eingeführt und festgenäht. Bei der neuen Schnitttechnik wird ein sogenannter Trokar eingesetzt. Trokare sind in der Augenchirurgie kurze Röhrchen, die in die Augenwand gesteckt werden. Durch den Trokar werden die dünnen Operationsinstrumente ins Augeninnere eingebracht. Wird der Trokar am Ende des Eingriffs wieder herausgezogen, dichtet sich die Wunde von selbst ab. Der Vorteil: Je kleiner der Schnitt, desto kleiner ist auch die Wundfläche. „Diese Technik ist doch ziemlich anders, als wir es zuvor gemacht haben“, betont Krepler, „und das muss man schon üben.“
Für die Patienten bedeutet die innovative Operationstechnik, dass das Auge weniger gereizt wird, weil keine Nähte reiben. So verkürzt sich auch die Rehabilitationszeit, was den Behandelten sehr wichtig ist, wie Krepler erzählt: „Die Leute wollen doch nicht tagelang mit einem rinnenden Auge herumlaufen, sondern rasch wieder ihrer Arbeit nachgehen können.“

Injektion in den Augapfel

An beiden Kurstagen wurde zur Mittagszeit eine weitere Fortbildungsmöglichkeit im Rahmen des Wetlab angeboten: die intravitreale Applikation von Medikamenten. Nach dem theoretischen Teil mit exakter Anleitung erhielt jeder einzelne Teilnehmer einen Kunstkopf mit präpariertem Schweineauge. Dazu ein sogenanntes „Bonner Injektions-Set“, in dem handlichen Päcken war alles Nötige für die Injektion in den Glaskörper verpackt – von der blauen Abdeckung des Operationsfelds bis zur Injektionsnadel.
Medikamente direkt in den Glaskörper einzubringen, ist eines der neuesten und innovativsten Behandlungskonzepte in der Ophthalmologie. Auf lange Sicht werden auch Augenärzte im niedergelassenen Bereich diese Injektionen applizieren, weil die Studien darauf hinweisen, dass die positive Wirkung nur bei einem kleineren Teil der Patienten von längerer Dauer sein könnte und die Injektionen deshalb wohl immer wieder verabreicht werden müssen.
Für den Stich direkt ins Auge ist freilich viel Sorgfalt und Fingerspitzengefühl nötig: Deshalb mahnte Krepler die Kursteilnehmer bei der Vorführung eindringlich, die intravitreale Applikation immer nur unter sterilen Bedingungen und Sichtkontrolle vorzunehmen.

Simulierter Augapfel-Flug

Genau dieses Gefühl für die Tiefe zu bekommen, wann man mit den feinen Instrumenten Gefahr läuft, an der Netzhaut anzukommen und womöglich ein Loch in das zarte Sinneszell-Gewebe zu reißen, konnten die Teilnehmer des „Advanced“-Kurses auch mit Hilfe einer Computersimulation erfahren. Mit diesem Gerät können aufgrund eines Virtual Reality Imaging auch sehr feine chirurgische Schritte trainiert werden, die an den Schweineaugen nicht geübt werden können, wie z.B. das Abziehen von Netzhautmembranen. Die Augen der jungen Schweine haben noch keine Membranen auf der Netzhaut, die es abzuziehen gelte. Der OP-Simulator bietet genau solche Aufgaben der Hinterabschnittschirurgie zu lösen an. Ein Hit – um den Simulator bildete sich zeitweise eine regelrechte Menschentraube, während sich ein Teilnehmer damit abmühte, die Netzhaut perfekt auszuleuchten und mit dem winzigen Greifer die virtuelle Membran zu erfassen und abzuziehen. Unerbittlich wurde jeder Fehler registriert. Aber es war ja nur am Bildschirm des Simulators. Eine wertvolle Erfahrung.

Der Originalartikel erschien im Spektrum der Augenheilkunde © Springer-Verlag 2008.

Inge Smolek, Ärzte Woche 40/2008

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