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Allgemeinmedizin 4. Juni 2008

Lebensretter mit Berührungsängsten

Die American Heart Association (AHA) hat Ende März eine Stellungnahme herausgegeben, in der empfohlen wird, dass Notfallzeugen, die nicht oder nicht mehr ausreichend in der Kardiopulmonalen Reanimation (CPR) geübt sind, eine alleinige Herzdruckmassage ohne Beatmung durchführen. Notfallzeugen, die mit der CPR vertraut sind, sollen eine konventionelle Reanimation (Herzdruckmassage und Beatmung) mit möglichst geringen Unterbrechungen der Herzdruckmassage oder alternativ eine alleinige Herzdruckmassage anwenden.

Der European Resuscitation Council (ERC) reagierte auf die oben genannte Publikation, die auf der Homepage des ERC (www.erc.edu) abrufbar ist. Von einer Expertengruppe wurden die verfügbaren wissenschaftlichen Daten bewertet und daraufhin Stellung zu den Ergänzungen der Reanimationsleitlinien der AHA genommen. Die Autoren empfehlen wie bisher für die CPR-Ausbildung und die Reanimation eine effektive Herzdruckmassage (Kompressionstiefe 4-5 cm bei Erwachsenen) mit einer Frequenz von 100/min mit minimaler Unterbrechung der Thoraxkompression für zwei Beatmungen (Verhältnis 30:2). Helfern, die keine Beatmung durchführen wollen (oder können), wird eine durchgängige Herzdruckmassage empfohlen, die weitaus besser sei, als nichts zu tun. Notfallzeugen ohne CPR-Ausbildung und Helfer, die telefonisch CPR-Anweisungen erhalten, sollen ununterbrochen Thoraxkompressionen durchführen, bis die Profis eintreffen.

Europäer sehen sich bestätigt

Diese Stellungnahme bekräftigt die ERC-Guidelines 2005 für lebensrettende Basismaßnahmen bei Erwachsenen. Diese Leitlinien basieren auf einer umfassenden Bewertung wissenschaftlicher Daten, die zusammen mit der AHA publiziert wurde. Sie schloss damals alle verfügbaren Studien zur CPR, zur Thoraxkompression, Mund-zu-Mund-Beatmung sowie zu den unterschiedlichen Kompression-Beatmung-Kombinationen ein. Fast alle europäischen Reanimationsorganisationen haben diese Leitlinien übernommen und bilden Laien sowie professionelle Helfer dementsprechend aus. Dieser Umsetzungsprozess ist bis heute nicht ganz abgeschlossen und es ist zu erwarten, dass die Leitlinien 2010 wiederum wesentliche Veränderungen mit sich bringen werden.
Im Hinblick auf das aktuell publizierte „AHA Science Advisory“ und die Stellungnahme des ERC kann festgestellt werden: Bei den jüngst publizierten Studien handelt es sich um beobachtende Erfahrungsstudien. Diese Studienform wird wissenschaftlich als nicht ausreichend angesehen, um definitive Schlussfolgerungen ziehen zu können. Die Ergebnisse dieser Studien würden auch zu der Hypothese passen, dass die derzeitig empfohlene Kombination von Thoraxkompressionen und Mund-zu-Mund-Beatmungen der alleinigen Thoraxkompressionen überlegen ist. In den der Ergänzung der AHA-Leitlinien zugrunde liegenden Studien werden Outcome-Daten nicht auf der Grundlage der aktuellen Leitlinien, sondern mit denen des Jahres 2000 und früher verglichen. In den im Jahr 2005 publizierten Guidelines wurde das Kompressions-Ventilations-Verhältnis von 15:2 auf 30:2 angehoben (AHA und ERC).

Annäherung der Leitlinien

Während der ersten wenigen Minuten nach nichtasphyktischem Kreislaufstillstand bleibt der Sauerstoffgehalt im Blut hoch und die myokardiale sowie die zerebrale Versorgung werden eher von der verringerten kardialen Auswurfleistung limitiert als von einem Sauerstoffmangel in den Lungen. Daher ist die Ventilation bzw. Beatmung initial weniger wichtig als die Thoraxkompression. Während nach den ERC-Leitlinien unmittelbar mit den Thoraxkompressionen begonnen wird, sehen die Leitlinien 2005 der AHA vor, mit der Beatmung zu beginnen. In dieser Hinsicht hat nunmehr eine Annäherung der Empfehlungen stattgefunden.

Keine Schüsse aus der Hüfte

Eben ist erneut der globale Prozess der wissenschaftlichen Evaluierung begonnen worden, um alle wissenschaftlichen Daten zur Reanimation zu bewerten. Der German Resuscitation Council (GRC) wie auch der ERC halten es für angebracht, das Ergebnis dieser Entwicklung abzuwarten, bevor Änderungen der Leitlinien empfohlen werden. Die CPR-Leitlinien 2005 werden in ganz Europa implementiert. Es ist nicht im Interesse der Qualität der CPR und der Ausbildung Hunderttausender potenzieller Ersthelfer, Veränderungen einzuführen, während die aktuellen Leitlinien noch implementiert werden. Die resultierende Verwirrung wäre kontraproduktiv. Dies wäre nur vertretbar, wenn überzeugende Belege aus kontrollierten klinischen Studien vorgelegt werden, die eine signifikante Verbesserung versprechen. Allerdings werden selbst in dem AHA Science Advisory die fehlenden klinischen Studien bemängelt.
Notfallzeugen sind nicht immer Laien. Es ist somit nicht im Sinne des Reanimationserfolgs, die Ersthelfer davon abzuhalten, alles zu tun, was sie können. Die AHA-Empfehlung führt aber möglicherweise dazu, dass dem Patienten eine bestmögliche Therapie vorenthalten wird.

In Europa weniger ängstlich

In Europa ist die Furcht vor Infektionen durch Beatmung geringer als in den USA und die Bereitschaft zur Basisreanimation deutlich größer. Daher ist die Notwendigkeit, die bestehenden Leitlinien zu vereinfachen, um Notfallzeugen zur Durchführung der CPR zu ermutigen, weniger zwingend als in den USA. Selbst wenn die CPR durch alleinige Thoraxkompressionen empfohlen wird, gibt es Fälle, bei denen die Beatmung entscheidend bleibt: unbeobachteter Kreislaufstillstand, Kreislaufstillstand bei Kindern, die meisten innerklinischen Kreislaufstillstände, Kreislaufstillstände nichtkardialer Ursache wie Ertrinken oder Verlegung der Atemwege, außerdem alle Reanimationsversuche, die länger als ungefähr vier Minuten dauern. Es ist unwahrscheinlich, dass Laienhelfer in der Lage sind, diese Fälle ausreichend sicher zu differenzieren. Diese Problematik war 2005 eines der wesentlichen Argumente, die Leitlinien für die Basismaßnahmen (Basic Life Support, BLS) auf ein einheitliches Verhältnis 30:2 (Kompression:Ventilation) zu vereinfachen.
Die AHA empfiehlt Notfallzeugen nunmehr die alleinige Herzdruckmassage ohne Beatmung. In den Leitlinien des ERC aus dem Jahr 2005 wird in diesem Zusammenhang empfohlen: „Laienhelfer sollten daher ermutigt werden, die CPR ausschließlich mit Herzdruckmassage durchzuführen, falls sie unfähig oder unwillig sind, eine künstliche Beatmung anzuwenden, obwohl die Kombination von Kompressionen und Ventilation die bessere Reanimationsmethode darstellt.“ Ebenso gilt das für die sogenannte Telefonreanimation.
Der beunruhigend niedrige Anteil von Notfallzeugen, die eine Basisreanimation beginnen, sowie die niedrige Überlebensrate nach außerklinischem Kreislaufstillstand sind seit vielen Jahren belegt. Diese Tatsache und die jüngst publizierten Studien haben die AHA zur Herausgabe der Stellungnahme veranlasst. Mit ihrer Leitlinienergänzung hofft die AHA nun mehr Laienhelfer zum Handeln zu ermutigen.

Schnappatmung hilft mit

Tierstudien demonstrierten, dass eine CPR ausschließlich mit Herzdruckmassage während der ersten Minuten nach nichtasphyktischem Stillstand ebenso effektiv sein kann wie die Kombination aus Ventilation und Kompression. Wenn der Atemweg frei ist, können gelegentliches Schnappen und das passive Entlasten des Thorax einen gewissen Gasaustausch bewirken. Seit 2005 wurden neue Studien publiziert, die den Nutzen der Mund-zu-Mund-Beatmung zusammen mit Thoraxkompressionen während CPR untersuchten. So mehren sich Hinweise, dass in der frühen Phase einer Reanimation beim Erwachsenen kein signifikanter Vorteil für die Mund-zu-Mund-Beatmung in Kombination mit Thoraxkompressionen besteht, wenn man sie mit der alleinigen Herzdruckmassage vergleicht.

Der korrespondierende Autor, Prof. Dr. Uwe Kreimeier, ist an der Klinik für Anästhesiologie am Klinikum der Universität München tätig.

Die wissenschaftliche Stellungnahme erschien ungekürzt im Anästhesist 2008.
© Springer Medizin Verlag

Von Prof. Dr. Uwe Kreimeier, DDr. Burkhard Dirks, Prof. Dr. Hans-Richard Arntz, Dr. Jan Bahr, Peter Goldschmidt, Dr. Markus Rössler, Dr. Michael Sasse und Dr. Michael Toursarkissian (die Autoren sind Mitglieder des „Deutschen Rates für Wiederbelebung“ – GRC).

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