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Allgemeinmedizin 9. April 2008

Patienten auf dem Höhenflug

Der erste Teil unserer Miniserie „Höhen und Tiefen“ beschäftigt sich mit Notfällen in Höhenlagen. Schließlich erfahren Trekkingtouren in exotischen Destinationen wie Nepal oder Tibet und die Ersteigung berühmter Berge wie Kilimandscharo, Chimborazo oder Elbrus enormen Zuwachs. Daher sollte sich jeder reisemedizinisch tätige Arzt mit den Problemen der Höhenkrankheit, deren Prophylaxe und Therapie vertraut machen.

Mit zunehmender Höhe vermindert sich der Sauerstoffgehalt der Atemluft. Durch den verminderten Umgebungsdruck enthält ein Liter Luft in einer Höhe von 3.500 Metern bereits etwa 40 Prozent weniger Sauerstoffmoleküle als auf Meereshöhe. Um den Körper trotzdem ausreichend zu oxygenieren, kommt es auch in Ruhe zu einer Hyperventilation. In weiterer Folge muss es zu einer Anpassung an das verminderte Angebot kommen. Dazu erhöht sich die Sauerstofftransportkapazität und entsprechend wird auch die Sauerstoffaufnahme ins Gewebe erleichtert. Diese Akklimatisationsvorgänge, die zu einer Verbesserung der Sauerstoffversorgung der Gewebe führen, erfordern jedoch Zeit, im Mittel ein bis drei Tage auf der jeweils neuen Höhe. Symptome der Höhenkrankheit sind somit immer Ausdruck eines zu raschen Aufstiegs in zu große Höhe.
Bis etwa 2.500 Meter ist eine „Sofortanpassung“ möglich, es treten beim Gesunden keine ernsthaften Symptome auf. Ab dieser sogenannten Schwellenhöhe können Symptome nur verhindert oder vermindert werden, wenn beim Aufstieg gewisse Regeln eingehalten werden.
Die Akklimatisationsfähigkeit einer Person ist genetisch determiniert und individuell sehr unterschiedlich. Sie ist unabhängig von Geschlecht, Alter und körperlicher Fitness! Das bedeutet, dass jeder seine persönliche „Schwellenhöhe“ hat, ab der Symptome auftreten, und eine eigene Geschwindigkeit, mit der die Akklimatisierung erfolgt. Diese Tatsache ist gerade sportlichen, körperlich gut trainierten Neobergsteigern oft nicht bekannt und schwer verständlich zu machen.

Charakteristische Symptomatik

Das Spektrum der Symptome, die meist mit einer Latenz von sechs bis zwölf Stunden auftreten, reicht von Kopfschmerzen und Übelkeit bis zu den lebensbedrohlichen Formen des Höhenlungenödems (HAPE: high altitude pulmonary edema) und Höhenhirnödems (HACE: high altitude cerebral edema) (siehe Tabelle 1). Die Letalität der schweren Verlaufsformen liegt bei 24 Prozent (HAPE) bzw. 40 bis 100 Prozent (HACE)!
Treten Symptome sofort nach einem raschen Aufstieg auf, so handelt es sich nicht um eine Höhenkrankheit im eigentlichen Sinn, sondern um die Anzeichen einer akuten Hypoxie. Diese beobachtet man zumeist bei einem „künstlich beschleunigten“ Aufstieg, etwa einem Flug nach La Paz oder dem Aufstieg mit der Bahn aufs Jungfraujoch. Die Anzeichen sind einer beginnenden Höhenkrankheit sehr ähnlich: Erschöpfung, Schwindel, eventuell Tinnitus und Wahrnehmungsstörungen.

 Symptome der Höhenkrankheit

Therapeutische Maßnahmen

Die ersten Anzeichen einer akuten Höhenerkrankung erfordern den sofortigen Stopp des Aufstiegs sowie eine analgetische Therapie. Bessern sich die Symptome nicht innerhalb von zwölf Stunden, ist ein Abstieg anzuraten.
Die schweren Formen der Höhenerkrankung erfordern neben medikamentösen Maßnahmen (Tabelle 2) einen sofortigen Abstieg in Begleitung. Lassen Gelände oder Wetter dies nicht zu, kann ein Überdrucksack die lebenswichtige Überbrückung bieten. Der Patient liegt dabei im Drucksack, in den mit einer Handpumpe Luft gepumpt wird, bis ein definierter Überdruck im Sackinneren erreicht ist und somit eine größere Sauerstoffmenge pro Atemzug aufgenommen werden kann. Mit einem solchen Sack lässt sich ein Abstieg von bis zu 2.500 Meter simulieren, was meist zu einer prompten Verbesserung des Zustands des Patienten führt. Insbesondere das Höhenlungenödem ist rasch reversibel, die Symptome des Gehirnödems lassen jedoch selbst bei korrekter Therapie und raschem Abstieg nicht so schnell nach. Die Handhabung des Überdrucksacks erfordert allerdings Übung und so bleibt er, nicht zuletzt auch aufgrund seines Gewichts, fast ausschließlich professionell ausgerüsteten Unternehmungen vorbehalten.

 Therapie

Schwellenhöhe berücksichtigen

Eine Höhenkrankheit tritt auf, wenn der Aufstieg rascher als die Akklimatisierung erfolgt („höhentaktischer Fehler“). Im Idealfall verbringt man zwei bis drei Nächte auf der sogenannten Schwellenhöhe von 2.500 Metern, bevor der eigentliche Anstieg beginnt. Danach sollte die Schlafhöhe um nicht mehr als 300 Meter pro Tag angehoben werden. Falls eine Steigerung um mehr als 600 Meter erfolgt, müssen dort zumindest zwei Nächte verbracht werden. Tagesausflüge in größere Höhen mit Rückkehr zum tiefer gelegenen Schlafplatz („climb high – sleep low“) fördern die Akklimatisierung. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist dabei besonders wichtig!
Ist der langsame Aufstieg aus Terraingründen nicht möglich, sollte zumindest eine Vorakklimatisierung angestrebt werden. Wiederholte Aufenthalte auf oder über der Schwellenhöhe initiieren die körperlichen Vorgänge der Akklimatisation. Mehrere Wochenendtouren in die österreichischen Alpen, am besten mit Übernachtung auf einer hochgelegenen Hütte, können bereits hilfreich sein. Lässt es die Dauer des Urlaubs zu, so kann man vielfach vorgelagerte oder benachbarte – weniger hohe – Berge als Vortraining verwenden.

Hypoxie-Training

Seit vielen Jahren wird auch das Hypoxietraining zur Vorakklimatisierung empfohlen. Dabei wird sauerstoffreduzierte Luft eingeatmet, um die physiologischen Vorgänge der Höhenanpassung anzuregen. Dabei konnten sich verschiedene Methoden etablieren: So etwa die Beschickung eines Zeltes mit O2-reduzierter Luft. Da man in diesem Zelt die Nacht verbringt, ist die Methode nicht zeitaufwendig und lässt sich leicht in den gewöhnten Tagesablauf integrieren. Allerdings sind die „erzielbaren Höhen“ und damit auch der Effekt gering.
Beim Intervall-Hypoxie-Training wird sauerstoffreduzierte Luft (14 bis 9 Prozent – entsprechen bis 6.000 Meter) über eine Maske eingeatmet. Durch den zyklischen Wechsel zwischen normaler Raumluft und O2-reduzierter Luft wird ein zusätzlicher Stimulus erzeugt. Aufgrund der vielen Variablen, die in diese Methode einfließen, sind die publizierten Daten zum Teil sehr widersprüchlich und reichen von ausgezeichneten bis geringen Effekten.

Medikamentöse Prophylaxe

Als medikamentöse AMS-Prophylaxe hat sich Acetazolamid (2 x 250mg, nach neueren Daten 2 x 125mg) bewährt. Begonnen wird einen Tag vor der Höhenexposition. Aufgrund der möglichen metabolischen Veränderungen sollte die Einnahmedauer so kurz wie möglich sein. Die Substanz bietet sich vor allem bei unvermeidbar schnellen Aufstiegen (Flug) und entsprechender persönlicher Empfindlichkeit oder bei einzelnen höhentaktisch „falschen“ Touretappen (z.B. Überschreitung eines hohen Passes gleich am Anfang des Trekks) an. Als Alternative steht Dexamethason (8 bis 16mg/die) zur Verfügung, das aber aufgrund des Nebenwirkungspotenzials der Therapie von“ progredienten neurologischen Symptomen vorbehalten werden sollte.
Neuere Arbeiten haben auch eine vorbeugende Wirkung der Phosphodiesterasehemmer Sildenafil und Tadalafil für AMS und HAPE gezeigt. Diese interessanten Daten lassen derzeit aber noch zu viele Fragen offen, ein Einsatz außerhalb kontrollierter Studien kann daher nicht empfohlen werden.
Bei Auftreten von Symptomen der Höhenerkrankung unter einer medikamentösen Prophylaxe ist ein sofortiger Abstieg in die Wege zu leiten.

Doz. Dr. Ursula Hollenstein ist Fachärztin für Innere Medizin in Wien; www.traveldoc.at

Hollenstein, Ärzte Woche 15/2008

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