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Allgemeinmedizin 19. März 2008

Die Zweitmeinung

Dass sich Patienten hinsichtlich der Diagnose oder eines Behandlungsvorschlags bei einem anderen Arzt versichern wollen, ist nichts Verwerfliches. Das würde auch jeder Arzt tun, der zum Patienten wird.

Dass sie eine zweite Meinung einholen wollen, erscheint besonders bei verunsicherten und skeptischen Patienten verständlich. Da grübelt einer nächtelang über die mitgeteilte Diagnose eines Tumors, der operiert werden soll. Hatte sich der Unglückliche doch bisher so gesund gefühlt – und nun schlägt dieser Befund wie eine Bombe ein. Im Rundfunk und im Fernsehen hatte er schon so viel über Fehldiagnosen gehört und sich aus dieser Quelle auch ein gewisses medizinisches Wissen erworben. Er wolle nun eine „second opinion“, wie die Anglikaner dies nennen, einholen, und diese steht wohl jedem zu, insbesondere wenn er an der ersten Feststellung zweifelt.

Verärgerter Erstbehandler

Am besten wäre es, der Patient würde sich mit seinem erstbehandelnden Arzt besprechen, und dieser sollte ihm klug, mitfühlend und ohne Ressentiments helfen, die Diagnose zu verstehen oder ihm auch einen weiteren Kollegen zur Beurteilung empfehlen. Geschieht das nicht, wäre es nur zu verständlich, wenn sich dieser Patient hinter dem Rücken seines Arztes einem anderen zuwenden würde und ihm somit verloren ginge.
Aber wie sieht es in Wirklichkeit aus? Meist ärgert sich der Erstbehandler und zeigt seinem Gegenüber die kalte Schulter, ja, manche werden sogar wütend und fühlen sich durch ihre Nichtanerkennung als „Koryphäe“ beleidigt. Eine gewisse menschliche Schwäche und ein Mangel an Mitgefühl sind für ein solches Verhalten sicher ausschlaggebend. Aber würden Ärzte nicht im Falle ihrer eigenen Erkrankung auch etliche weitere Kollegen um deren Meinung fragen? Man muss sich eben in die Rolle der Verunsicherten einfühlen können.
Häufig wird eine zweite Beurteilung nicht nur vom Patienten, sondern auch von einer Institution (Versicherung o.ä.) verlangt, besonders wenn es sich um finanzielle Aspekte handelt. Dann wird ein Gutachten angefordert, das ebenfalls eine neuerliche Konsultation im Sinne einer zweiten Meinung darstellt. Vielleicht auch ein drittes im Sinne eines Gegengutachtens – dritte Meinung!
Ein Beispiel in Stichworten aus langjähriger Praxis als Gutachter soll zeigen, wie notwendig oft sogar auch eine dritte Meinung ist:
Ein junger Gastwirt, Alkoholiker, verursacht einen Verkehrsunfall, aufgrund der Promille wird ihm der Führerschein abgenommen. Tags drauf sucht der Alkolenker einen befreundeten Internisten auf, der seine Gesundheit feststellt und attestiert. Wenige Tage später wird der Mann zu einem Neurologen vorgeladen, der unsicheren Gang, Tremor der Hände, lallende Sprache, Unruhe und apathische Verstimmung bemerkt. Der Neurologe zeigt den attestierenden Internisten bei der Standesvertretung wegen Ausstellung eines „Gefälligkeitsbefundes“ an. Ein Gutachter wird zugezogen und stellt fest (dritte Meinung):
„Der Untersuchte habe am Tag nach dem Unfall aus Angst seinen Alkoholkonsum eingestellt. Bei den sehr genau vom Neurologen beschriebenen Symptomen muss es sich um Entzugserscheinungen gehandelt haben, die typischerweise erst nach einigen Tagen auftraten. Der Erstuntersucher konnte solche am Tag nach dem Unfall noch nicht feststellen, der später zugezogene Neurologe aber doch. Ein Gefälligkeitsattest ist daher unwahrscheinlich.“
Hier die Reihenfolge der ärztlichen Feststellungen:

Erste, zweite, dritte Meinung

First opinion: Internistisches Attest: Keinerlei pathologische Symptome.
Second opinion: Neurologisches Gutachten: Ausgeprägte neurologische Symptomatik. Erst-Attest beruhe auf Gefälligkeit.
Third opinion: Ausfallserscheinungen (Entzugssyndrom), die kurz nach dem Unfall zunächst noch nicht vorlagen, nach einigen Tagen jedoch offensichtlich wurden. Dies spricht gegen einen verniedlichenden Erst-Befund „aus Gefälligkeit“.
Dieses hier kursorisch dargestellte Fallbeispiel soll die Wichtigkeit weiterer ärztlicher Meinungsäußerungen – eventuell auch erst nach einem gewissen zeitlichen Ablauf – aufzeigen. Manche Symptome entwickeln sich eben erst später. Man denke an den Kinderarzt, der am ersten Tag ein fieberndes Kind besucht und mit seiner Diagnose zuwartet, bis sich bei der Visite zwei Tage später entweder das typische Exanthem entwickelt hat oder das Kind fieberfrei und gesund wurde. Hier hätte ein Zweitbehandler leichtes Spiel gehabt.
Wie oft auf persönlicher und privater Basis Zweitmeinungen hinter dem Rücken des Erstbehandlers eingeholt werden, lässt sich zahlenmäßig gar nicht erfassen; zu groß ist hier die Dunkelziffer. In den USA ist die Zuziehung eines zweiten Arztes meist kostspielig, da die Versicherungen nicht dazuzahlen wollen. Bei unserem System der Staffelung in Arzt – Facharzt – Spital – Universitätsklinik ist der finanzielle Aspekt von geringerer Bedeutung.
Oft kommt auch nach einer langen Kette von Mehrfachkonsultationen die Erkenntnis, dass der erstbehandelnde Hausarzt als Kenner des Patienten und seiner Umgebung über einen längeren Zeitraum die richtige Diagnose gestellt hatte. Ressentiments sind daher nicht am Platz, aber man möge auch bedenken, dass so mancher sein Leben einer „second opinion“ verdankt. Aber: Um Rückmeldung der weiteren Befunde wird gebeten!

Prof. Dr. Heinz F. W. Sterz war nach zahlreichen Auslandsstudien Mitbegründer der invasiven kardiologischen Diagnostik und der offenen Herzchirurgie in Österreich.


Meinung

Aus Sicht einer Patientenvertretung bedeutet die ärztliche Zweitmeinung eine begrüßenswerte Maßnahme zur umfassenden, ausgewogenen Patienteninformation.

 Dr. Erwin Kalbhenn

Das Einholen einer ärztlichen Zweitmeinung vor planbaren medizinischen Maßnahmen bzw. operativen Eingriffen wird auch im deutschen Sprachraum immer intensiver diskutiert und bereits praktiziert. Dies gilt insbesondere vor Operationen, zu denen es Alternativen gibt, die einschneidend für die künftige Lebensführung sind oder große Risiken beinhalten.
Leider stehen Vorbehalte dazu nach wie vor im Vordergrund. Belastung des Arzt-Patienten-Verhältnisses, ärztliches Konkurrenzdenken genauso wie kollegiale „Rücksichtnahme“, Furcht vor der nötigen Organisation und dem Kostenaufwand führen die Gegner einer strukturierten Second-opinion-Praxis ins Feld. Aus Sicht einer Patientenvertretung bedeutet die Zweitmeinung aber eine begrüßenswerte Maßnahme zur umfassenden, ausgewogenen Patienteninformation und Förderung einer echten Patientenselbstbestimmung. Das sogenannte Empowerment im Rahmen der Shared-decision-making-Idee kommt ohne eine Zweit- oder Drittmeinung nicht aus bzw. bleibt rudimentär. Immer wieder suchen PatientInnen die Kärntner Patientenanwaltschaft auf und fragen um Rat angesichts einer vorgeschlagenen Operation, beispielsweise zur Korrektur eines unbefriedigenden Ergebnisses des Ersteingriffes, oder unterschiedlicher ärztlicher Aussagen im Vorfeld. Im Rahmen unserer Möglichkeiten stellen wir Kontakt zu anerkannten Fachleuten, Ärzten mit umfangreicher Erfahrung zur jeweiligen Problemstellung, her und übernehmen auch die hierfür entstehenden Kosten. Sie halten sich immer in Grenzen oder fallen überhaupt nicht an. Die Möglichkeit, aus einer großen Verunsicherung heraus dann Grundlagen für eine autonome Entscheidung zu erhalten, wird dankbar angenommen und zeigt den Wert einer solchen Hilfestellung.
Leider ist eine derartige Dienstleistung nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen in Österreich enthalten. Dass diese Zurückhaltung unzweckmäßig und unverständlich, die Furcht vor zusätzlichen Kosten unbegründet ist, zeigen Beispiele in Ländern, wo man sich durch die Zweitmeinung vor bestimmten Operationen geradezu eine Kostenersparnis erwartet. In den Vereinigten Staaten, Großbritannien und auch in der Schweiz machen private Versicherungen für diverse operative Eingriffe, die in einem Katalog aufgelistet sind, eine Second opinion zur Verpflichtung bzw. gewähren einen Rabatt von bis zu 15 Prozent auf die Versicherungsprämie (www.krankenkassen.ch).
Dass auch der österreichische Gesetzgeber – aus ganz anderen Gründen – auf die Zweitmeinung setzt, zeigt eine Bestimmung im Sachwalterrechts-Änderungsgesetz 2006. Danach muss ein Sachwalter vor größeren medizinischen Maßnahmen bzw. Operationen nicht mehr ein Gericht einschalten, sondern „nur“ für die Zweitmeinung eines neutralen Arztes sorgen.
Die im November 2002 in Rom vorgelegte European Charter of Patient‘s Rights bestimmt u. A.:
Art. 4 „Every individual has the right of access to all information that might enable him or her to actively participate in the decisions regarding him or her health; … information is a prerequisite for any procedure and treatment, …“
Nur wenn PatientInnen durchgängig, strukturiert und kostenlos die Möglichkeit haben, vor wichtigen Entscheidungen eine Zweitmeinung einzuholen, kann dieser Forderung der Charta entsprochen werden. Es ist an der Zeit, auch in Österreich dieses Instrument zur Festigung der Patientenautonomie, Patientenorientierung („im Mittelpunkt“!) und Qualitätsverbesserung des Gesundheitssystems zu etablieren. Für selbstbewusste, kompetente Ärzte sollte die Hilfestellung zur Second opinion keine Belastung darstellen, sondern eine Maßnahme zur Stärkung des Vertrauensverhältnisses zum Patienten sein.

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