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Allgemeinmedizin 10. Mai 2007

Schmerzbehandlung sollte uns alle angehen

Das Schmerzdiplom steht in den Startlöchern. Die damit verbundene Aufwertung der Allgemeinmediziner als Grundsäule einer flächendeckenden Schmerztherapie soll dem Ansteigen chronischer Schmerzerkrankungen, aufgrund der epidemiologischen Entwicklung, gerecht werden. Der auf Schmerzbehandlung geschulte Mediziner soll als koordinierende Schnittstelle den Überblick behalten und derart nachteilige Arznei-Wechselwirkungen aufspüren. Schließlich führt nur ein interdisziplinäres Vorgehen, das auch das soziale Umfeld der Betroffenen berücksichtigt, zum Erfolg.

Für die Österreicher scheint der Schmerz ein Übel zu sein, das man einfach hinnehmen muss. Denn bereits im letzten Jahr erhob das Fessel-Institut im Auftrag des Österreichischen Hilfswerkes und der Österreichischen Schmerzgesellschaft ernüchternde Daten im Umgang mit Schmerz in Österreich. So leiden 30 Prozent der Bevölkerung an chronischen oder rezidivierenden Schmerzen, davon mehr als die Hälfte über sechs Jahre hinweg und länger. 33 Prozent der mehr als zwei Millionen geplagten Österreicher arrangieren sich mit den Schmerzen und warten länger als sechs Monate, bevor sie sich einem Arzt anvertrauen. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit dem Präsidenten der Österreichische Schmerzgesellschaft (ÖSG) Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar, Abteilung für Anästhesiologie und Allgemeine Intensivmedizin und Leiter der Schmerzklinik und Palliativstation (ZISOP) am LKH Klagenfurt, über die derzeitige Lage der Schmerztherapie in Österreich.

Welche Ziele konnten Sie bereits in Ihrer Präsidentschaft umsetzen?
Likar: Eine positive Entwicklung war sicherlich die Zustimmung des Vorstandes der Österreichischen Ärztekammer zum Schmerzdiplom. Schließlich kämpfen wir seit Jahren darum, eine fundierte Weiterbildung und eine Kennzeichnung der Kollegen mit entsprechendem schmerztherapeutischem Wissen zu etablieren. Das „Diplom für spezielle Schmerzmedizin“ soll die Teilnehmer als Spezialisten ausweisen und steht allen Fachrichtungen offen. Der Umfang der Schulung wird, wie von uns mit den Fachgesellschaften geplant, bei 240 Stunden liegen.

Wird das Schmerzdiplom uneingeschränkt angenommen?
Likar: Die Mehrheit der Fachgesellschaften steht hinter der Etablierung des Diploms in seiner jetzigen Form. Neben dem allgemeintherapeutischen Teil, der 80 Stunden umfasst, wird in fachspezifischen Modulen der Feinschliff schmerztherapeutischer Strategien vermittelt. Die Gestaltung der Inhalte dieser spezifischen Ausbildungsteile obliegt den jeweiligen Fachgesellschaften. Spätestens ab Herbst dieses Jahres soll es das Diplom geben.

Sie sprachen zu Beginn Ihrer Amtsperiode von einer notwendigen Aufwertung der Allgemeinmediziner für die flächendeckende Betreuung von Schmerzpatienten.
Likar: Sieht man sich die epidemiologische Entwicklung an, so wird im Jahr 2030 rund ein Drittel aller Personen das 65. Lebensjahr überschritten haben. Chronische Schmerzerkrankungen, an denen hierzulande 20 Prozent aller Menschen zu leiden haben, treffen ab diesem Alter jeden Zweiten. Eine österreichweite Betreuung dieser Patienten ist nur dann möglich, wenn wir den allgemeinmedizinischen Bereich entsprechend aufwerten. Neben der Möglichkeit, eine breite Palette an Schmerztherapeutika verordnen zu dürfen, kommt der Fortbildung eine große Bedeutung zu. Das Schmerzdiplom ist hier ein Schritt in die richtige Richtung.

Schmerztherapie arbeitet gerne mit medikamentösen Kombinationen. Wie hoch ist das Risiko für Wechselwirkungen, insbesondere in Hinblick auf die schon bestehende Polymedikation in dieser Altersgruppe?
Likar: Gerade ältere Personen nehmen, aufgrund der Polymorbidität, eine Reihe von Medikamenten ein. Wir wissen aber, dass bereits ab der gleichzeitigen Einnahme von fünf Präparaten die Rate der Arzneiinteraktionen exponentiell zunimmt. 15 bis 18 Tabletten pro Tag sind aber heute kein Einzelfall. Hier muss eine fächerübergreifende Optimierung erfolgen. Grundvoraussetzung ist, dass die Ärzte mit den verfügbaren Medikamenten, deren Neben- und Wechselwirkungen, vertraut sind und sie intelligent mit vorhandenen Mitteln kombinieren. Diese Kenntnis kann eben in der Basisausbildung oder aber im Rahmen des Schmerzdiploms erworben werden.

Demnach ist die schmerztherapeutische Betreuung der Patienten in der Praxis nicht zufrieden stellend?
Likar: Leider werden noch immer zu viele NSAR unkritisch über einen langen Zeitraum verordnet oder von den Patienten in Form von OTC-Präparaten eingenommen. Bei so einem Vorgehen ist mit schweren Nebenwirkungen zu rechnen. Vor diesem laxen Umgang mit Analgetika sollten alle Beteiligten gewarnt werden. Die – mancherorts nach wie vor verteufelten – Opiate sind hinsichtlich einer organschädigenden Wirkung hingegen als unbedenklich einzustufen. Eine balancierte Medikation aus starken – und schwachen Analgetika wäre ein lohnendes Ziel.

Wie sieht es mit der Realisierung des multimodalen Therapiekonzeptes aus?
Likar: Es ist nach wie vor leider eine Vision, die bislang an den finanziellen Mitteln gescheitert ist: Beim multimodalen Therapiekonzept sollten die Patienten, im Rahmen von Tageskliniken, über einen Zeitraum von vier Wochen eine intensive, hoch spezialisierte Behandlung durch ein Team aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen sowie Sport- und Psychotherapeuten erhalten. Hinzu kommen Schulungen, die den Betroffenen auf kognitiver Ebene im Alltag weiterhelfen. Dies bedeutet eine durchorganisierte 40-Stunden-Woche für die Patienten. Das Konzept zielt auf eine Steigerung der Lebensqualität und unterscheidet sich doch deutlich von der klassischen „Kur“.

…die Ihrer Meinung nach verbesserungsfähig ist?
Likar: Im Kurbereich ist gerade bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen oftmals ein großer Aufholbedarf gegeben. Sicherlich gibt es gute Rehab-Kliniken, manchmal geht die Betreuung aber über Wellness nicht hinaus. Mitunter sieht ein betreuender Arzt einen Kurgast lediglich zu Beginn und am Ende des Aufenthaltes. Hier müssen wir uns entscheiden: Wellness auf Kassenkosten oder schmerzspezialisierte Modelle, wie sie in Deutschland zum Teil schon angeboten werden. In Zukunft wird man einsehen, dass ein solches multimodales Konzept zu weniger Krankenständen führt.

Moderne schmerztherapeutische Ansätze verschließen sich auch komplementär-medizinischen Methoden nicht?
Likar: Neben der pharmakologischen Therapie und der physikalischen Behandlung haben auch die komplementärmedizinischen Methoden ihre Berechtigung. Wir forschen viel auf diesem Gebiet. Ein von uns verfasstes und im Springer-Verlag neu herausgegebenes Buch über Komplementärmedizin in der Schmerztherapie soll einen Überblick schaffen. Die Methoden stellen mit Sicherheit einen wertvollen Teil im Gesamtkonzept der Therapie dar, deren wissenschaftliche Bewertung erachte ich jedoch als Voraussetzung. An unserem Haus beginnen wir nun, neben Akupunktur und Hypnose, auch mit der Feldenkrais-Methode und der Musiktherapie zu arbeiten.

Ein Vorwurf an die Schmerztherapie ist häufig der alleinig symptomatische Therapieansatz.
Likar: Natürlich kommen die Patienten erst dann zu uns, wenn andere, kausale therapeutische Versuche nicht gegriffen haben. Daher ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit eben so wichtig, um andere Möglichkeiten auszuschöpfen. Bevor wir eine Sonde in die Wirbelsäule implantieren, setzen wir uns erstmals mit Neurologen, Orthopäden und Psychologen zusammen.

Wo liegen die Grenzen der heutigen Schmerztherapie?
Likar: Wenn vom „schmerzfreien Krankenhaus“ die Rede ist, so muss man sagen, dass uns hier zu hohe Ziele auferlegt werden. Jeder Patient hat das Recht auf eine adäquate Schmerztherapie. In vereinzelten Fällen kann tatsächlich eine Schmerzfreiheit angestrebt werden, meistens wird jedoch Schmerzlinderung erreicht. Die Aufklärung der Betroffenen über den zu erwartenden Erfolg sollte einen Teil der Betreuung darstellen. Wir dürfen keine falschen Hoffnungen im Patienten erwecken, die wir dann nicht erfüllen können.

Wie wird sich Ihre verbleibende Amtszeit gestalten?
Likar: Meine Präsidentschaft endet im Juni, der Kongress in Kärnten wird den Abschluss bilden. Erstmals wird es dabei auch ein Pflegesymposium geben. Schließlich haben wir unsere Gesellschaft in den vergangenen Jahren für alle Fachgruppen geöffnet: Waren früher lediglich Ärzte und Psychologen an den Tagungen beteiligt, so sind es heute auch Physio- und Ergotherapeuten oder Personen aus der Krankenpflege. Die Pflege hat einen wichtigen Stellenwert in der Therapie und es ist vonnöten, alle mit der Betreuung der Schmerzpatienten beauftragten Menschen aktiv in den therapeutischen Prozess einzubinden. Auch die laufende Messung der Schmerzintensität gehört dazu. Generell können wir uns in Österreich auf schmerztherapeutischem Sektor international durchaus messen. Die Forschung auf diesem Gebiet könnte jedoch einen größeren Output haben. Hier sind wir als Gesellschaft gefragt. Ich möchte zudem in der verbleibenden Zeit noch dafür sorgen, dass das Diplom adäquat umgesetzt wird, die theoretische und praktische Ausbildung in diesem Bereich funktioniert gut.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche

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