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Allgemeinmedizin 22. Juni 2007

Für immer jung

Im Zuge des Jugendwahns werden die Grenzen zwischen Krankheit und normalen Alterserscheinungen immer unschärfer. Umso wichtiger ist es, dass Ärzte eine klare Linie verfolgen. Keine Frage: Es gibt Krankheitsbilder, die einer Hormon­substitution bedürfen. Doch Östrogene oder DHEA können das erhoffte Ziel einer Lebensverlängerung auch ins Gegenteil umkehren.

Es gibt mehrere Theorien, warum Zellen – und damit Menschen – altern. Die zurzeit populärste ist die Hormontheorie. Sie besagt, dass bestimmte Hormone mit Anti-Aging-Wirkung im Verlauf des Lebens in ihrer Konzentration stark nachlassen. Die Theorie ist deshalb so populär, weil sie eine einfache Lösung des Problems verspricht, nämlich ein Plus an Lebenserwartung und Lebensqualität durch Hormonsubstitution. Allerdings sinken nicht alle Hormonspielgel mit fortschreitendem Alter: Für Kortisol und Schilddrüsenhormone gilt dies beispielsweise nicht.
Nach wie vor ist jedoch ungeklärt, ob der Abfall von Östrogenen, Testosteron, DHEA, Wachstumshormon und Melatonin eine bloße Assoziation darstellt oder möglicherweise auch kausal am Alterungsprozess beteiligt ist. Das plötzliche Versiegen der Sexualhormonproduktion, wie bei der postmenopausalen Frau, ist bei Männern nicht nachzuweisen. Der vielfach verwendete Terminus der „Andropause“ ist daher zumindest ungenau. Dennoch beträgt der Anteil der formal hypogonadalen Männer im Alter von 60 Jahren ca. 20 Prozent, bei den 70-Jährigen sind es sogar 30 Prozent.
Eine Testosteronsubstitution ist beim symptomatischen alternden Mann dann sinnvoll, wenn die endogenen Spiegel unter die Marke von 3 ng/ml gefallen sind.

Engmaschige Kontrolle

Neben dem intramuskulären Applikationsweg stehen auch transdermale Systeme in Form von Pflaster oder seit Kurzem auch als Gel zur Verfügung. Ein weiterer wesentlicher Fortschritt ist die Einführung der „Dreimonatsspritze“, die konstantere Wirkspiegel erzielt. Durch eine solche Substitutionstherapie können jugendliche Testosteronwerte erreicht und Sexualität, Knochendichte sowie Muskelkraft verbessert werden. Da sich die bisher längste placebokontrollierte Testosteronsubstitutionsstudie jedoch lediglich über drei Jahre erstreckt, sind die langfris­tigen Effekte einer solchen Therapie noch nicht sicher abzuschätzen. Eine engmaschige sonografische Kontrolle der Prostata und die regelmäßige Messung des PSA-Wertes (mindestens alle sechs Monate) sind daher obligat.
DHEA und DHEAS werden in der Zona reticularis der Nebennierenrinde produziert. DHEAS ist das mit Abstand höchstkonzentrierte Steroidhormon im menschlichen Plasma. Junge Frauen mit Nebenniereninsuffizienz, die sich u.a. durch einen schweren DHEA-Mangel auszeichnet, profitieren eindeutig von einer DHEA-Substitution. Beim alternden Menschen ist dies nicht so eindeutig der Fall.

Besserer Sex

Die größte Studie hierzu, die französische DHEage-Studie, untersuchte den Effekt von DHEA versus Placebo über ein Jahr bei 140 Frauen und 140 Männern: DHEA verbesserte signifikant Hautqualität, sexuelle Zufriedenheit und Knochendichte. Allerdings waren diese Effekte bei Frauen ausgeprägter als bei Männern. Auch die erektile Dysfunktion kann erfolgreich mit DHEA behandelt werden, vorausgesetzt, dass ein DHEA-Mangel die einzige zugrunde liegende Ursache dieser Störung ist und nicht etwa ein Testosteronmangel.
Ein Therapieversuch mit DHEA (Frauen 10–25 mg/die, Männer 25–50 mg/die) ist dann zu erwägen, wenn Symptome eines DHEA-Mangels (Abgeschlagenheit, Neigung zu depressiven Verstimmungen, nächtliches Schwitzen) vorliegen, der DHEA-Spiegel unter 1 mg/l liegt und andere Ursachen für diese Symptomkonstellation ausgeschlossen wurden. Regelmäßige gynäkologische bzw. urologische Kontrollen sind selbstverständlich auch unter einer DHEA-Substitution angezeigt, da die Substanz sowohl zu Östrogenen als auch zu Androgenen konvertiert werden kann.
Die Östrogensubstitution der postmenopausalen Frau ist ein zu komplexes Thema, um in diesem Rahmen abgehandelt werden zu können. Nach der Women‘s Health Initiative(WHI)- und der 1-Mil­lion-Frauen-Studie hat man heute das „Gießkannenprinzip“ der lebenslangen Substitution aller Frauen zugunsten einer vorübergehenden The­rapie nur der symptomati­schen Frauen ohne Kontraindikationen (v. a. fami­liäres Brustkrebs­risiko, Thrombophilie, Atherosklerose) verlassen. Nach wie vor wird bei noch vorhandenem Uterus die zusätzliche Gabe eines Gestagens empfohlen.
Die Behandlung mit Wachstumshormon führt zu einer Zunahme der Muskel- und einer Abnahme der Fettmasse bei alternden Menschen. Die Muskelkraft kann allerdings durch eine solche Behandlung nicht verbessert werden. Die Tatsache, dass wachstumshormondefiziente Mäuse länger leben als Wildtyp-Mäuse, sowie die gut dokumentierte Zunahme maligner Tumoren bei Patienten mit Akromegalie sollten zu einem sehr zurückhaltenden Umgang mit dieser Art der Substitutionstherapie führen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sollte die Wachstumshormongabe beim alternden Menschen nur im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen. Die derzeit einzigen Einsatzgebiete von Melatonin gelten dem Jetlag sowie milden Schlafstörungen (1,5–3 mg/die).

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