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Allgemeinmedizin 4. April 2007

"Geld folgt Leistung" ist nur Theorie

Niedergelassene Ärzte erbringen immer mehr Leistungen im präoperativen Bereich bzw. bei der Nachbehandlung. Aber dies hat keinen Einfluss auf die Mittel, die die Sozialversicherungen für Leistungen der Spitäler zahlen müssen.

Ein wesentliches Ziel der Gesundheitsreform ist die Auslagerung von Leistungen aus den Spitälern in den niedergelassenen Bereich. „Grundsätzlich ist dies ein sehr begrüßenswerter Ansatz – bei entsprechenden Rahmenbedingungen“, analysiert Dr. Christoph Eckhard, Arzt für Allgemeinmedizin in Brunn am Gebirge: „Wir niedergelassenen Haus- und Fachärzte übernehmen immer mehr spitalsentlastende Leistungen, besonders im Feld der präoperativen Abklärung.“ Erhoben werden auch ra­diologische Befunde oder es werden teils aufwendigere Laboruntersuchungen durchgeführt. „Dafür haben wir auch die nötige Ausbildung, langjährige Erfahrung bzw. um viel Geld die nötige Ausstattung angeschafft – dazu kommt dann noch das kompetente Personal“, so Eckhard weiter.
Dadurch verkürzt sich die Liegedauer deutlich – denn gerade rund um planbare Operationen verbringen Patienten sonst viel Zeit im Spital, damit dort die nötigen Voruntersuchungen durchgeführt bzw. Befunde erhoben werden können. Weiters werden auch Ambulanzbesuche verringert. „Aber auch nach Operationen und sonstigen Eingriffen spielen die niedergelassenen Ärzte eine immer wichtigere Rolle, da die Spitalsaufenthalte ja eher kurz ausfallen sollen bzw. der ökonomische Druck auf die Spitäler groß ist.“ Eckhard betont, dass auch hier die Arbeitsbelastung für niedergelassene Ärzte größer geworden ist bzw. diese bei einem professionellen Entlassungsmanagement und Hauskrankenpflege bzw. der Organisation sowie Koordination mobiler pflegerischer, therapeutischer und sozialer Dienste eine wichtige Rolle spielt.
Auch Franz Bittner, Vorsitzender der Trägerkonferenz der Sozialversicherungen im Hauptverband, nimmt diese Verlagerungen vom Spital in den extramuralen Bereich wahr. „Gegenwärtig werden vor allem OP-Freigabeuntersuchungen und teure bildgebende Untersuchungen mit Magnetresonanz- und Kernspintomographiegeräten zu niedergelassenen Ärzten und Instituten ausgelagert. Leistungen werden also verschoben, das dazugehörige Geld jedoch nicht.“

Grund für steigende Defizite

„Die Entwicklung ist durchaus im Sinne der niedergelassenen Ärzte“, so Eckhard, „allerdings gibt es ein großes Problem bei der Verteilung der vorhandenen Mittel.“ Denn bekanntlich sind die Beiträge der Sozialversicherungen für die Spitäler gedeckelt. Werden also Leistungen „außerhalb“ durchgeführt, ergeben sich Ersparnisse für das Spital, aber nicht für die Sozialversicherungen, insbesondere die Gebietskrankenkassen – denn diese müssen die verstärkt im extramuralen Bereich durchgeführten Leistungen trotzdem bezahlen.
Aus Eckhards Sicht ist dies ein wesentlicher Grund für die steigenden Defizite gerade der Gebietskrankenkassen und dafür, „dass diese bei der Honorierung sonstiger Leistungen für niedergelassene Ärzte teils äußerst rigide sind oder sein müssen.“ Ein Beispiel seien etwa die Limitierungen, die gerade auch den präoperativen Bereich bzw. die Nachsorge betreffen. „Es ist immer die Rede von ‚Geld folgt Leistung’ – das wird hier derzeit zu Lasten besonders der niedergelassenen Ärzte nicht umgesetzt.“ Eckhard kann nicht verstehen, dass gerade die Gebietskrankenkassen hier nicht mit mehr Vehemenz auftreten, auf ihrer eigentlich sehr unabhängigen Position bestehen und die Gelder von den Ländern einfordern.
„Bis auf diesen Vorwurf kann ich mich Eckhards Analyse anschließen“, antwortet Bittner. „Eigentlich sollte tatsächlich das Geld der Leistung folgen.“ Er würde sich zudem wünschen, dass auch gerade für die Reformpoolprojekte mehr Geld vorhanden wäre – „es bräuchte frische Mittel im System, die Veränderungen und optimale Ausnutzung der Ressourcen unterstützen!“

Kein gesetzliches Anrecht

Zum Vorwurf Eckhards betont Bittner, dass die Sozialversicherungen und besonders die Gebietskrankenkassen schon lange auf das aktuelle Dilemma hinweisen, aber sich am Grundsystem viel zu wenig verändert. „Leider gibt es kein gesetzlich festgeschriebenes Anrecht auf jene Mittel, die sich Spitäler ersparen, weil Niedergelassene immer mehr Leistungen übernehmen“, bedauert Bittner.
Oft würde in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass im neuen Regierungsprogramm eine „Finanzierung aus einer Hand“ umgesetzt werden soll. „In der Realität bedeutet das aber momentan nur, dass die vorhandenen Mittel der Sozialversicherung gebündelt werden. Wir können nicht Leistungen zukaufen, sondern sind durch die 15a-Vereinbarungen daran gebunden, die gedeckelten Beträge an die Spitäler zu zahlen.“ Bittner wünscht sich mehr Mitspracherecht, welche Mittel wo eingesetzt werden. „In allen Landesgesundheitsplattformen haben die Länder den Spitalsbereich betreffend die Stimmenmehrheit. So können wir zwar Impulse einbringen, aber die Mitbestimmung hat ihre Grenzen – gerade wenn es um die Umsetzung einer Finanzierung aus einer Hand geht“, kritisiert Bittner.
Dazu nimmt Gesundheitsministerin Dr. Andrea Kdolsky Stellung: „Sowohl in der Bundesgesundheitskommission als auch in den Gesundheitsplattformen auf Länderebene ist die Sozialversicherung bereits heute ein gleichberechtigter Partner von Bund und Ländern.“ Dies gelte auch für den Bereich des Reformpools – mit diesen „haben die Länder und die Sozialversicherung nun die Möglichkeit, entsprechende strukturverändernde Projekte zu entwickeln und gemeinsam zu erproben.“
Veränderungen in der Struktur der Leistungsangebote sollen, so wünscht es sich Kdolsky, zwischen dem intra- und extramuralen Bereich abgestimmt erfolgen und „bei gleich bleibender Qualität der Leistungserbringung zu einer effizienteren Verwendung der vorhandenen Mittel führen. Es ist keineswegs einsichtig, dass diese Maßnahmen insgesamt zu einer Verteuerung des Gesundheitswesens bzw. zu einer einseitigen Belastung eines der Finanzierungspartner Länder und Sozialversicherung führt.“ Es würde nicht darum gehen, zusätzliches Geld in das System einzubringen, sondern die vorhandenen finanziellen Mittel effizienter einzusetzen.

Effizient und wohnortnah

Bei der Finanzierung aus einer Hand wäre nicht das Ziel, die Mittel für das Gesundheitswesen in einer Hand zu konzentrieren, „sondern es ist entscheidend, dass ein Finanzier darüber bestimmt, bei welchen Leistungsanbietern Gesundheitsleistungen aus volkswirtschaftlicher Sicht – bei gleicher Qualität – am effizientesten und wohnortnah erbracht werden können. Entscheidungen über den bedarfs­orientierten und transparenten Einsatz der verfügbaren Mittel für die Versorgungssektoren sollten die Finanzpartner im Einvernehmen treffen“, erklärt Kdolsky.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 14/2007

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