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Foto: Emergency Medical Cooling Systems AG, Wien, Österreich
Schnelle Kühlrate mit den Emcools Pads®: Temperaturmonitoring ist wichtig.
 
Allgemeinmedizin 6. November 2008

Cool bleiben

Therapeutische milde Hypothermie vermindert neurologische Schäden nach Kreislaufstillstand.

Therapeutische milde Hypothermie (32–34°C) ist die wirkungsvollste Therapie zur Verminderung neurologischer Schäden nach Kreislaufstillstand. Viele praxisrelevante Aspekte sind aber ungeklärt. Im Folgenden werden die aktuelle Datenlage praxisorientiert dargestellt, eine Entscheidungshilfe für diese Aspekte der therapeutischen milden Hypothermie gegeben und die derzeitigen Kühlmethoden vorgestellt.

 

Die Richtlinien zur therapeutischen Hypothermie werden vom International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) vorgegeben und sind in den Reanimationsrichtlinien des European Resuscitation Councils (ERC) und der American Heart Association (AHA) implementiert. Danach sollen “… erfolgreich wiederbelebte, komatöse Patienten nach prähospitalem Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern als Erstrhythmus auf eine Temperatur von 32 bis 34°C gekühlt werden. Diese Temperatur soll für zwölf bis 24 Stunden beibehalten werden. Auch Patienten mit anderen primären kardialen Rhythmen als Kammerflimmern und Patienten nach innerklinischem Kreislaufstillstand könnten von therapeutischer Hypothermie profitieren.“

Die Formulierung ist zwar von den Grundzügen her klar, lässt aber viele Fragen offen, deren Beantwortung den behandelnden Ärzten überlassen werden. Von allen Patienten, die reanimiert in einem Krankenhaus aufgenommen werden, haben nur etwa 30 bis 60 Prozent die gesicherte Diagnose eines Kammerflimmerns als Erstrhythmus. An der Universitätsklinik für Notfallmedizin in Wien sind Patienten mit Kreislaufstillstand auf etwa 60 Prozent prähospital und 30 Prozent innerklinisch verteilt.

Zwei Beobachtungsstudien unterstützen die Annahme, dass auch diese Patienten profitieren: Holzer et al. zeigten in einer retrospektiven Kohortenstudie nichtselektionierter konsekutiver Patienten mit Kreislaufstillstand, dass sich die Chance auf ein gutes neurologisches Outcome nach 30 Tagen durch Hypothermie verdoppelte. In einer Vergleichsstudie an 27 Patienten zeigten Busch et al, dass therapeutische Hypothermie zu einem dreifachen Anstieg der Überlebensrate führte.

• Kühlbeginn: Die Leitlinien halten sich bei der Frage nach der Dringlichkeit des Therapiebeginns bedeckt: „Cooling should probably be initiated as soon as possible after return of spontaneous circulation (ROSC) but appears to be successful even if delayed (e. g. four to six hours)”.

In den randomisierten kontrollierten Studien war therapeutische Hypothermie effektiv, auch wenn die Behandlung im Mittel um vier Stunden verzögert war. Hypothermieforscher nahmen zwar an, dass diese Effektivität durch einen früheren Beginn gesteigert werden könnte. Über viele Jahre hinweg gab es aber dazu nur experimentelle Studien. Erst kürzlich erschien eine Studie, die diese Theorie auch beim Menschen bestätigte: Wolff et al. zeigten bei 49 mit Hypothermie behandelten konsekutiven Patienten, dass die Chance auf ein gutes neurologisches Outcome mit jeder Stunde Verzögerung des Erreichens der Zieltemperatur von 33°C um 31 Prozent sinkt.

• Zieltemperatur: Die Guidelines geben eine klare Antwort: „… 32°C bis 34°C.“ Es ist bekannt, dass Hypothermie bei Patienten auch schon unter 35°C u. a. zu zerebralen, hämodynamischen Beeinträchtigungen und Gerinnungsstörungen führen kann.

Systematisch wurde dies nur in Tierstudien untersucht, die zeigten, dass ein Abkühlen unter 30°C ein höheres Komplikationsrisiko mit sich bringt. Ob eine höhere Temperatur als 32–34°C zu einem gleich guten Effekt führt, ist fraglich.

• Dauer der Hypothermie: Auch hier gibt es klare Vorgaben durch die Richtlinien: „… zwölf bis 24 Stunden.“

Die Divergenz resultiert aus dem Design von zwei größeren randomisierten Studien. Im Rahmen der Australischen Studie von Bernard et al. wurden Patienten für zwölf Stunden, in der Europäischen Studie für 24 Stunden gekühlt. Viele europäische Zentren kühlen im Mittel für 24 Stunden. Es stellt sich die Frage, ob bei gleicher Effektivität eine Kühldauer von zwölf Stunden für den Patienten hinsichtlich der Dauer des Intensivaufenthalts nicht vorteilhafter wäre, konkrete Daten fehlen dazu.

• Aufwärmphase: Hier fehlen uns jegliche vergleichende Untersuchungen beim Menschen, konsequenterweise geben hier auch die Guidelines keine Vorgaben. In den zwei größeren Studien ließ man sich sechs und acht Stunden Zeit, um den Patienten von 32–34°C auf 36°C zu erwärmen.

Prähospitale Kühlung

Registerdaten einer Europäischen Kreislaufstillstand- und Hypothermiedatenbank zeigten, dass von der erfolgreichen Reanimation bis zum Erreichen der Zieltemperatur von 33°C fast vier Stunden vergingen. Es scheint aber wichtig, dass Patienten die Zieltemperatur schnell erreichen. Möglichkeiten dafür wären

– ein schnelleres Initiieren therapeutischer Hypothermie nach Aufnahme der Patienten

– effizientere Methoden zum schnelleren Erreichen der Zieltemperatur

– die Hypothermiebehandlung bereits prähospital zu beginnen.

Dazu findet man einfache bis technisch ausgereifte Methoden. Pellis et al. entkleideten die Patienten nach Reanimation und öffneten in der kalten Jahreszeit die Fenster des Rettungswagens, was dazu führt, dass Patienten mit einer mittleren Körpertemperatur von 34°C das Krankenhaus erreichten. Auch Födisch et al. zeigten, dass sich Patienten mit Coolpacks (und einmal auch mit Tiefkühlware) wirksam kühlen lassen. Auch in Norwegen wurden Patienten prähospital mittels Coolpacks gekühlt, sie hatten bei Aufnahme im Krankenhaus eine mittlere Temperatur von 35,2°C. Virkkunen et al., Kim et al. sowie Bernard et al. demonstrierten, dass sich eine Infusion kalter Flüssigkeiten gut für den prähospitalen Beginn der therapeutischen Hypothermie eignet. Ein determinierender Faktor für den Erfolg der Kühlung durch kalte Flüssigkeiten scheint die Schnelligkeit der Verabreichung zu sein. In der Studie von Virkkunen et al. und bei Kim et al. wurden über einen Druckbeutel annähernd zwei Liter kalte Flüssigkeit innerhalb von 30 Minuten appliziert. Es drängt sich sofort die Frage nach der Gefahr eines Lungenödems auf. Kim et al. berichten über kein signifikant höheres Auftreten einer pulmonalen Stauung durch kalte Flüssigkeiten.

Von der Industrie werden Methoden angeboten, die sich besonders für die Kühlung von reanimierten Patienten bereits durch das Rettungsteam eignen. Bei den Emcoolspads® handelt es sich um Kühlmatten, die mit einem Grafit-Wasser-Gemisch gefüllt sind, und deren Anwendung keine Stromversorgung benötigt. Die Kühlmatten werden in einer Tiefkühltruhe gefroren und dann in einer Kühlbox im Rettungswagen gelagert. Nach erfolgreicher Reanimation können diese Matten auf den Körper aufgeklebt werden. In einer Beobachtungsstudie konnte mit der Kühlung zwölf Minuten nach Wiederbelebung begonnen werden, bei Eintreffen im Krankenhaus war die Körpertemperatur 35,7°C, die Zieltemperatur von 33°C war 90 Minuten nach Wiederbelebung erreicht.

Eine wichtige Vorraussetzung für jegliche prähospitale Kühlung ist ein verlässliches Temperaturmonitoring, idealerweise mittels einer Ösophagus-Temperatursonde. Besonders bei längeren Transportwegen kann es zu einem Absinken der Körpertemperatur unter die gewünschten 32°C kommen, was das Risiko kritischer Nebenwirkungen erhöht.

Nebenwirkungen

In allen randomisierten kontrollierten Studien wurde kein signifikant häufigeres Auftreten von Nebenwirkungen (Blutungen, Sepsis, Arrhythmien, Niereninsuffizienz, hämodynamische und respiratorische Krisen) durch Hypothermie beobachtet.

Kühlung im kardiogenen Schock

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Richtlinien wurde therapeutische Hypothermie für Patienten im kardiogenen Schock nicht empfohlen, zwischenzeitlich wurden jedoch Studien publiziert, die diese Empfehlung relativieren. Skulec et al. berichteten über 56 konsekutive Patienten, die nach Kreislaufstillstand gekühlt wurden, 28 davon befanden sich im kardiogenen Schock. Während der Kühlphase blieb die Schockgruppe nicht nur hämodynamisch stabil, es kam sogar zu einem Anstieg des mittleren arteriellen Blutdrucks von 65mmHg bei Aufnahme auf 80mmHg bei Erreichen der Zieltemperatur von 33°C. Studien können einen kausalen Zusammenhang zwischen Hypothermie und einer Verbesserung der kardialen Pumpleistung nicht nachweisen. Dennoch scheint es so zu sein, dass die Anwendung von therapeutischer Hypothermie zu keiner weiteren Kompromittierung der hämodynamischen Situation dieser Patienten führt.

Methoden

• Kalte Infusionen eignen sich prähospital wie innerklinisch zur Induktion von therapeutischer Hypothermie. Die Methode ist einfach, kostengünstig und wenig invasiv. Über Druckbeutel werden etwa zwei Liter eiskalter (4°C) Flüssigkeit innerhalb von 30 Minuten intravenös infundiert.

• Endovaskulärer Kühlkatheter ist eine weit verbreitete Methode. Dieser besteht aus einem geschlossenen Ballonsystem, der an einem zentralvenösen Katheter angebracht ist. Er wird in die Vena cava inferior eingebracht. Kaltes Wasser zirkuliert im Ballon zu einem Wärmetauscher und kühlt das vorbeiströmende Blut. Nach Beginn der Kühlung wird die weitere Temperatursteuerung vollständig vom Gerät übernommen, der Zugang zum Patienten ist (im Gegensatz zu Kühlmatten) frei.

• Gesteuerte Kühlmatten: Verschiedene Kühlmatten, die mit kaltem Wasser oder Luft extern kühlen und über ein externes Gerät gesteuert werden, sind weitere gebräuchliche Methoden. Ein System besteht aus Kühlmatten, die auf den Körper aufgeklebt werden, in denen Wasser zu einem Wärmetauscher zirkuliert.

• Mattenkühlung ohne Steuerung: Emcools Pads® wurden ursprünglich mit besonderem Augenmerk auf die Anwendung im Rettungswesen entwickelt, haben sich aber auch im innerklinischen Bereich bewährt. Der Vorteil dieser Technik ist die einfache Anwendung ohne externe Energieversorgung und Steuergerät bei schneller Kühlrate (3,3°C pro Stunde).

• Direkte Wasserkühlung: Ein etwas aufwändigeres, aber innovatives Konzept ist ThermoSuit™. Es entspricht einer aufblasbaren Plastikwanne, die den Körper umgibt. Über ein Abdeckteil wird kontinuierlich kalte Flüssigkeit über den Körper gespült, die am Boden des Mantels wieder abgepumpt und in einem Eiswürfelbehälter gekühlt wird. Erreicht die Körpertemperatur 34°C, stoppt das System automatisch, die Plastikwanne kann dann entfernt werden.

Fazit

Therapeutische Hypothermie führt dazu, dass Patienten nach Kreislaufstillstand eine doppelt so hohe Chance haben, ohne größere neurologische Schäden entlassen zu werden. Die Datenlage lässt diese Aussage für Patienten mit Kammerflimmern als Erstrhythmus und für Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand zu, wahrscheinlich profitieren auch andere komatöse Patienten nach Kreislaufstillstand. Vermutlich verbessert eine schnelle Kühlung das Outcome. Derzeit gibt es keine Berichte von relevanten Nebenwirkungen durch therapeutische Hypothermie. n

 

Dr. Jasmin Arrich, Prof. Dr. Wilhelm Behringer, Prof. Dr. Michael Holzer, Prof. Dr. Wolfgang Schreiber und Prof. Dr. Fritz Sterz sind an der Universitätsklinik für Notfallmedizin am AKH-Wien tätig.

 

Der Originalartikel erschien Online First in Notfall Rettungsmed 2008

DOI 10.1007/s10049-008-1070-4

© Springer Medizin Verlag

Foto: Emergency Medical Cooling Systems AG, Wien, Österreich

Schnelle Kühlrate mit den Emcools Pads®: Temperaturmonitoring ist wichtig.

Foto: Privat

Dr. Jasmin Arrich Universitätsklinik für Notfallmedizin, AKH-Wien „Es gibt keine Hinweise, dass therapeutische Hypothermie bei Patienten mit innerklinischem Kreislaufstillstand und Asystolie nicht wirksam ist.“

Von Dr. Jasmin Arrich, Prof. Dr. Wilhelm Behringer,Prof. Dr. Michael Holzer, Prof. Dr. Wolfgang Schreiber und Prof. Dr. Fritz Sterz, Ärzte Woche

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