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Allgemeinmedizin 28. Februar 2007

Von Arztnomaden und Koryphäenkillern

Auf der Suche nach einer Diagnose für ihre Beschwerden ziehen sie von Praxis zu Praxis, von Schulmediziner zu Wunderheiler und sind auch nach einem negativen organischen Befund nicht beruhigt. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, ist es besser, dem Drängen dieser „Doctor Shopper“ nach weiteren Untersuchungen nicht nachzugeben. Fingerspitzengefühl vonseiten des Hausarztes ist gefragt.

Begriffe dafür gibt es viele: vegetative Dystonie und psychovegetatives Syndrom, psychische Überlagerung oder Briquet Hysterie sind nur einige davon. Im Prinzip handelt es sich dabei immer um dasselbe: subjektive körperliche Symptome ohne ausreichendes organisches Korrelat. Parallel dazu gibt es für organisch nicht ausreichend erklärbare Körperbeschwerden eine Reihe so genannter funktioneller somatischer Syndromdiagnosen, beispielsweise den atypischen, nichtkardialen Brustschmerz, die Fibromyalgie oder das Reizdarmsyndrom. Nach den Phobien zählen die somatoformen Störungen mit einer Zwölfmonatsprävalenz von elf Prozent zu den häufigsten psychischen Erkrankungen, jeder fünfte Patient, der zum Hausarzt kommt, leidet daran, schreibt Prof. Dr. Martina de Zwaan von der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie am Universitätsklinikum Erlangen in der Wiener Medizinischen Wochenschrift (2006; 156/15–16: 431–434). Typisch für Menschen mit somatoformen Störungen ist laut ICD-10 das „wiederholte Nachsuchen um Konsultationen oder Zusatzuntersuchungen in der Primärversorgung oder beim Spezialisten (Selbstmedikation, Laienheiler)“. Auch weigern sie sich hartnäckig zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache vorliegt.

Keine Simulanten

Allerdings „wird deutlich, dass die somatoformen Störungen als wesentliches Element eine Störung der Arzt-Patient-Beziehung enthalten“, betont de Zwaan. Da sich die Patienten für gewöhnlich den Versuchen widersetzen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren, entsteht eine Diskrepanz zwischen den jeweiligen Ursachenüberzeugungen und Krankheitsmodellen, die dazu führen kann, dass die Patienten vom Arzt als Simulanten erlebt werden. Doch „Simulation als Ausdruck einer bewussten Täuschung liegt bei Betroffenen mit somatoformer Störung nicht vor“, so de Zwaan. Frustriert von ihrem Doktor, wechseln die Betroffenen häufig den Arzt und nehmen paramedizinische Angebote in Anspruch. Bei der differenzialdignostischen Abklärung „darf nicht vergessen werden, dass manche Patientinnen und Patienten körperliche Erkrankungen verleugnen bzw. eine primär körperliche Erkrankung durch psychosomatische Faktoren beeinflusst werden kann“, mahnt de Zwaan. Eine Ausschlussdiagnose sollen somatoforme Störungen dennoch nicht darstellen und in jedem Fall müssen aktuelle psychische Konflikte sowie biographische Belastungen Berücksichtigung finden. Für das Verhalten von Patienten mit somatoformen Störungen sind zahlreiche Begriffe definiert worden. Die Idealisierung, nachfolgende Enttäuschung und schließlich der Arztwechsel werden durch Begriffe wie „hospital hopping“, „doctor shopping“ oder „Arztnomaden“ beschrieben. Die Arzt-Patient-Interaktion wird durch Begriffe wie „Koryphäenkiller“ oder „pain games“ verdeutlicht. Insgesamt entwickeln die Betroffenen häufig ein chronisches Krankheitsverhalten, das vor allem durch die Vermeidung körperlicher Belastung und durch den inadäquaten Einsatz von Medikamenten gekennzeichnet ist.

Glaubhaftigkeit bestätigen

Da die Aufmerksamkeit auf gewisse Körperprozesse gebündelt ist, kommt es zur so genannten somatosensorischen Verstärkung oder Amplifizierung der Körperbeschwerden. Dem Hausarzt als häufig erstem Ansprechpartner empfiehlt de Zwaan als Einstieg, die „Klage des Patienten entgegenzunehmen“ und die Glaubhaftigkeit der Beschwerden zu bestätigen. Wurde eine organische Ursache ausgeschlossen, sollten weitere Untersuchungen unbedingt vermieden werden. Ebenso wenig sollten Bagatell- und Zufallsbefunde als Erklärungen für die Beschwerden herangezogen werden, sie könnten, da sie den Patienten bestärken würden, zu einer Chronifizierung beitragen. Stattdessen sollte früh von möglichen psychosomatischen Zusammenhängen gesprochen werden. „Es hat sich als sinnvoll erwiesen, im Sinne der Transparenz die Diagnose einer somatoformen Störung mitzuteilen“, weiß die Psychiaterin. Ein Beschwerdetagebuch und das Erfragen von Hinweisen auf mögliche psychosoziale Belastungsfaktoren können erste therapeutische Schritte sein. Ziel ist, die Aufmerksamkeit von der Wahrnehmung körperlicher Beschwerden und ihrer Bewältigung hin zum inneren Erleben sowie auf psychische und soziale Konflikte zu verschieben.

Psychotherapie erklären

De Zwann empfiehlt, unabhängig vom jeweiligen Beschwerdegrad feste regelmäßige Termine zu vereinbaren. Der Rolle des Allgemeinarztes kommt hierbei große Bedeutung zu. Eine alleinige Behandlung mit Psychopharmaka ist laut de Zwaan nicht indiziert. Die Überweisung zu einer Psychotherapie, die nach heutigem Wissensstand als Therapie der Wahl gelten kann, sollte nicht unvorbereitet geschehen, den Patienten dazu zu motivieren kann allerdings längere Zeit in Anspruch nehmen. Es ist wichtig, ihn über die verschiedenen Methoden der Psychotherapie zu informieren und ihm klar zu machen, dass nicht an „Abschieben“ gedacht ist.

Quelle: Wiener Medizinische Wochenschrift: Doctor Shopping: über den Umgang mit schwierigen Patienten. 2006; 156/15–16: 431–434.

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