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Allgemeinmedizin 20. Februar 2007

Novelle zur Substitutionstherapie: Mehr Kontrolle, strengere Regeln

Am 1. März 2007 tritt die bei vielen Ärzten und anderen Suchtgiftexperten sehr umstrittene Novelle zur Suchtgiftverordnung gemeinsam mit der Weiterbildungsverordnung „orale Substitution“ nunmehr endgültig in Kraft.

 Die Einnahme des Substitutionsmittels unter Sicht ist ab März strenger geregelt.

Im Gegensatz zum bisherigen Erlass „orale Substitutionsbehandlung von Suchtkranken“ sind die beiden neuen Erlässe für alle Ärzte unmittelbar bindend. „Ziel ist vor allem die Qualitätssicherung in der Substitutionsbehandlung. Wichtige Aspekte sind die Optimierung der ärztlichen Behandlung und die Abgabesicherheit suchtgifthaltiger Arzneimittel unter Berücksichtigung international anerkannter Richtlinien“, betont der Nationale Drogenkoordinator der Republik Österreich, Dr. Franz Pietsch, Leiter des Bereiches Drogenkoordination und Rechtsfragen im Gesundheitsministerium.
In Österreich sind etwa 30.000 Personen von illegalen Opiaten abhängig. Rund ein Drittel davon steht in Substitutionstherapie und erhält orale Opiate auf ärztliche Verordnung: vor allem Methadon, Buprenorphin und – derzeit etwa 4.500 Patienten –, retardierte Morphine. Der hohe Stellenwert der Substitutionstherapie steht bei allen Experten außer Zweifel, weil es damit gelungen ist, viele Opiatabhängige aus der Illegalität zu lösen, Beschaffungskriminalität und Prostitution zu reduzieren, und ihnen medizinische Betreuung und neue soziale Perspektiven zu bieten. Allerdings wurde in den letzten Jahren auch von medizinischen Drogenexperten gefordert, Maßnahmen gegen die zunehmende missbräuchliche Verwendung von Substitutionsmitteln, vor allem der retardierten Morphine, und die daraus resultierenden gesundheitlichen und sicherheitspolitischen Probleme, wie Einnahme intravenös statt peroral, Verkauf auf dem Schwarzmarkt etc., zu setzen.
Pietsch: „Unser Ziel, die Substitution weiter auszubauen, sehe ich nicht in Widerspruch mit den jetzt vorgenommenen restriktiven Regelungen. Diese wurden von zahlreichen Drogenexperten gewünscht und stellen, trotz kontroversieller Diskussionen, einen guten und fachlich ausgewogenen Konsens dar.“ Dennoch werfen Kritiker der Novelle vor, dass sie zusätzliche Hürden errichte, statt den Zugang zur Substitutionstherapie zu erleichtern. Durch die Verschärfung von Abgabe- und Mitgabemöglichkeiten sowie der starken Einschränkungen bezüglich der retardierten Morphine würden viele Opiatabhängige wieder auf der Straße landen.
Die am 1. März 2007 in Kraft tretende Novelle zur Suchtgiftverordnung gemeinsam mit der Weiterbildungsverordnung „orale Substitution“ bringt einige Neuerungen im Vergleich zu den bisher gültigen Regelungen (siehe Kasten). Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE erläutert Pietsch die Auswirkungen auf die Arbeit der Ärzte, die Substitutionspatienten betreuen.

Besonders kritisiert wird, dass nunmehr das Gesundheitsministerium und nicht der behandelnde Arzt entscheidet, welches Medikament für den Patienten das beste sei.
Pietsch: Die Entscheidung, welche Arzneimittelspezialität für einen bestimmten Patienten die beste ist, bleibt primär eine medizinische. Es obliegt dem behandelnden Arzt, nach Prüfung von etwaigen Unverträglichkeiten jene Therapie zu wählen, die er für seinen Patienten als die am besten geeignete hält.
Allerdings wurde die Verantwortung des Amtsarztes gestärkt, der nunmehr die Letztverantwortung trägt. Ihm müssen bei Bedarf alle zur individuellen Beurteilung des Einzelfalles maßgeblichen Umstände bekannt gegeben werden. Der Amtsarzt muss alle relevanten Aspekte berücksichtigen, nicht nur die medizinischen, sondern z.B. auch die Missbrauchsproblematik. Daher wurde auch für eine bessere Vernetzung aller in der Substitution eingebundenen Berufsgruppen gesorgt. Auch dabei wird dem Amtsarzt eine zentrale Stelle eingeräumt.

Nochmals zur Auswahl der Medikation …
Pietsch: In der Frage der Medikation ist das Mittel der ersten Wahl eindeutig mit Methadon und Buprenor­phin vorgegeben. Das ist keine willkürliche Entscheidung, vielmehr orientieren wir uns auch an den eindeutigen Empfehlungen und Feststellungen der Weltgesundheitsorganisation und der zuständigen EU-Gremien. Die Behandlungsvielfalt ist grundsätzlich wünschenswert und besteht auch weiterhin. Retardierte Morphine können nach wie vor in der Substitution eingesetzt werden.
Das Gesundheitsministerium erwartet allerdings, dass Fragen der Arzneimittelsicherheit und der Effizienz der Behandlung im Vergleich zu anderen Substanzen, für die ausreichende wissenschaftliche Studienergebnisse vorliegen, klar gestellt bzw. mitberücksichtigt werden. Eindeutige wissenschaftliche Belege dafür, dass alternative Medikamente denselben Stellenwert haben, wie die der ersten Wahl, liegen bis jetzt nicht vor.

Was passiert, wenn ein Arzt primär retardierte Morphine verordnet, weil er diese aufgrund seiner Erfahrung bei einem bestimmten Patienten für am besten geeignet hält?
Pietsch: Dann müssen die Gründe dafür in einem kollegialen Gespräch mit dem zuständigen Amtsarzt dargelegt werden. Kommt es zu keiner Einigung, wird im Rahmen des auf Länderebene neu eingezogenen Fehlermanagements die Entscheidung im Bereich der Landessanitätsbehörde getroffen, wobei neben dem behandelnden Arzt und dem Amtsarzt auch Vertreter der Ärztekammer zugezogen werden.

Insgesamt wurden strengere Richtlinien eingeführt …
Pietsch: In der Vergangenheit haben sich bei der Mitgabe und Abgabe hinsichtlich der Verschreibepraxis mancher Ärzte Probleme eingestellt, die zu Missbräuchen geführt und die Schwarzmarktproblematik verschärft haben. Daher haben nicht nur einige Landsdrogenkoordinatoren, sondern auch ExpertInnen vor zweieinhalb Jahren den Antrag gestellt, strengere Richtlinien zu erlassen, um dieser Problematik Herr zu werden. Die Evaluierung der Rahmenbedingungen wird zeigen, ob ein weiterer Anpassungsbedarf besteht oder eventuell noch Nachjustierungen notwendig sind.

Was müssen Ärzte mit Stichtag 1. März 2007 beachten?
Pietsch: Mit Inkrafttreten der neuen Regelungen ist ein verordnungskonformes Vorgehen geboten, dessen Einhaltung von den Amtsärzten zu überwachen und gegebenenfalls zu kontrollieren ist. Dies trifft sowohl auf die neuen Rahmenbedingungen in der Substitutionsbehandlung zu als auch auf Fragen der Befugnis bzw. Ermächtigung sowie Aus- und Weiterbildungsvoraussetzungen für substituierende Ärzte. Großzügige Übergangsregelungen stellen die ungehinderte Weiterbehandlung in der Drogenersatztherapie sicher.

Muss eine laufende Therapie mit retardierten Morphinen beendet werden?
Pietsch: Nein, eine solche Therapie kann fortgesetzt werden; dies setzt aber eine Klärung bzw. Bestätigung hinsichtlich der medizinischen Gegebenheiten (Ausschluss von Unverträglichkeiten etc.) voraus. Die neuen Mit- und Abgaberegelungen sind ab 1. März 2007 zu beachten. Ein Abweichen vom Grundprinzip der einmal täglichen Abgabe unter Sicht, außer derzeit bei Buprenorphin und der Mitgabe für Samstag, Sonn-und Feiertage, muss begründet sein und erfordert im Ergebnis das Einverständnis des Amtsarztes (Vidierung oder z.B. ausdrückliche Zustimmung bei besonders berücksichtigungswürdigen Umständen).
Ärzte, die derzeit seit mindestens sechs Monaten Substitutionstherapie betreiben, können dies vorläufig weiter machen, müssen aber bis spätestens 31.12.2008 die Weiterbildungsauflagen erfüllen, um die Therapie auch danach weiterführen zu dürfen.

Muss der Arzt dazu selbst initiativ werden, einen Antrag stellen oder liegen die entsprechenden Informationen ohnehin bei der Behörde auf?
Pietsch: Substituierende Ärzte sind bis jetzt in den Bundesländern teils unterschiedlich erfasst. Es empfiehlt sich daher, erforderlichenfalls in Zusammenarbeit mit dem jeweils zuständigen Amtsarzt ein Updating der aktuellen Liste substituierender Ärzte sicherzustellen, etwa durch einen formlosen Antrag auf Aufnahme in die bei den Bezirksverwaltungsbehörden aufliegende Listen der substituierenden Ärzte.

 Die wichtigsten Neuerungen kurz zusammengefasst

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 8/2007

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