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Allgemeinmedizin 31. Jänner 2007

Fehler vermeiden mit anonymen Meldesystemen

Eine Fehlerkultur mit der Möglichkeit, anonym zu bleiben, ist der beste Weg, um das anfällige System zu verbessern.

Werden internationale Schätzungen auf Österreich umgelegt, dann kommt es im Spitalsbereich jährlich zu etwa 245.000 Zwischenfällen mit teils fatalen gesundheitlichen Auswirkungen. Manche Fehler – auch im niedergelassenen Bereich – werden mit reißerischen Schlagzeilen in der Öffentlichkeit breit getreten.
Einzelne dafür an den Pranger zu stellen, ist der falsche Weg, sind sich alle einig. Denn die meisten Fehler oder Beinahe-Fehler haben ihre Ursachen im System.
„Institutionalisiertes Fehlermanagement wird teils nach wie vor mit dem Prinzip ‚Anklage und Bestrafung’ verwechselt“, analysiert Mag. Rita Offenberger, Juristin in der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK). Jeder Fehler – und auch jeder Beinahe-Fehler – hat eine Systemkomponente. Die ÖÄK hat 2007 zum „Jahr der Patientensicherheit“ deklariert. Intern arbeiten dazu eine Kommission sowie Untergruppen mit niedergelassenen und angestellten Ärzten.
„Ein wichtiges Ziel ist, für das Thema Fehlermanagement zu sensibilisieren“, betont Offenberger. Es wäre die falsche Strategie, zu vermitteln, Spitäler oder Ordinationen wären quasi fehlerfreie Zonen.

Bündelung von Aktivitäten

Im „Jahr der Patientensicherheit“ plant die ÖÄK, bestehende Initiativen zu koordinieren und dokumentieren. Entstehen soll ein Curriculum „Fehlermanagement in der Medizin“. Analog zu Qualitätszirkeln sollen sich „Diskussionszirkel“ mit der Thematik auseinandersetzen. Erkenntnisse aus diesem Jahr werden außerdem in das Fortbildungsangebot der „Akademie der Ärzte“ einfließen.
„Einer der zentralen Punkte ist die anonymisierte Weitergabe von Beinahe-Fehlern und von Fehlern“, berichtet Offenberger. Wichtig dabei ist, dass eine Vertrauensperson einbezogen wird, die zu Meldungen rückfragen kann. In je-dem Spital sollte es, fordert die ÖÄK, einen Beauftragten für Pa-tientensicherheit geben, der auch diese Aufgabe übernehmen könnte. „Das muss eine Person sein, die aufgrund der Dokumentation von Problemen nicht mit Repressalien zu rechnen hat“, betont die Juristin. Bei dieser Stelle laufen Meldungen zusammen, werden analysiert und daraus Änderungen im System beschlossen. Das können Maßnahmen zur Verbesserung der interdisziplinären Kommunikation, spezifische Fortbildungsangebote, Veränderungen von Abläufen usw. sein.
„Ein zentraler Aspekt sind die Arbeitszeiten. Sieben von zehn Spitälern halten die gesetzlichen Vorgaben nicht ein“, erinnert Offenberger an die anhaltende Diskussion darüber. „Die daraus oft resultierende Übermüdung und Überforderung sind ganz wesentliche Fehlerquellen, wobei auch hier das Problem nicht beim Einzelnen, sondern hauptsächlich im System liegt.“ Die ÖÄK möchte technische Systeme zur Dokumentation von Beinahe-Fehlern und Fehlern prüfen sowie Vorschläge zu deren Implementierung liefern.
„In den letzten zwei bis drei Jahren hat sich in den Bereichen Qualitätsmanagement und Patientensicherheit viel getan; sie sind stärker ins Bewusstsein gerückt“, kommentiert der Allgemeinmediziner Dr. Gottfried Endel, Leiter der Stabstelle Evidence Based Healthcare im Hauptverband der Sozialversicherungen. „Der Fokus liegt im Spitalsbereich bei der Beseitigung spezifischer Fehlerquellen. Nachholbedarf herrscht bei einem stärker systemischen Ansatz. Dabei geht es um die Optimierung von Abläufen, um bessere Rahmenbedingungen für die konkrete Arbeit zu schaffen.“

Fehler verursachen persönliches Leid und Kosten

Österreich ist weltweit eines der wenigen Länder, die noch nicht konkret an der Vorbereitung eines anonymisierten Fehlermeldesystems zumindest im Spitalsbereich arbeiten. Laut Endel fehlen dafür auch rechtliche Voraussetzungen: „Jemand, der einen Fehler meldet, soll nicht automatisch die Haftung für die Folgen übernehmen müssen.“ Teils würde zudem die Einsicht fehlen, dass für die Organisation verantwortliche Personen für den professionellen Umgang mit Beihnahe-Fehlern und Fehlern zuständig sind. Aus Sicht der Sozialversicherung ist professionel-les Fehlermanagement vor allem deshalb wichtig, „weil Fehler – abgesehen vom persönlichen Leid, das sie oft verursachen – auch ein Kostenfaktor sind.“
Bestrebungen zur Patientensicherheit könnten, so Offenberger, von gesundheitspolitischer Seite vielseitig unterstützt werden, z.B. durch die Einhaltung der Arbeitszeithöchstgrenzen oder durch abgesicherte Finanzierung der Lehrpraxen. „Gerade hier werden Grundlagen für qualitatives Arbeiten gelegt und Anreize geschaffen“, betont die Juristin. Sie kann sich vorstellen, dass Ordinationen und Spitäler, die sich besonders im Bereich der Qualitätssicherung engagieren, ausgezeichnet und gefördert werden.

Maßnahmen im niedergelassenen Bereich

Als Beitrag zum Jahresthema der ÖÄK sieht der Allgemeinmediziner Dr. Wolfgang Zillig, Obmann der Oberösterreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, zunächst, dass die ÖGAM das Projekt „Jeder Fehler zählt“ (www.jeder-fehler-zaehlt.de) mitträgt. Auch österreichische Hausärzte können dort via gesicherter Internetverbindung über Fehler, Beinahefehler und kritische Ereignisse berichten. Diese werden klassifiziert und in einer Datenbank zusammengefasst. Regelmäßig gibt es Bulletins, die an alle teilnehmenden Ärzte versandt werden. Ziel dieses Angebots ist „gemeinsames Lernen“.

Wert der Praxisevaluierung

Bereits im Laufen ist die Evaluierung der allgemeinmedizini-schen Praxen durch die Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (ÖQmed). „Diese trägt zur bewussteren Wahrnehmung und Weiterentwicklung der Prozessqualität in den Ordinationen bei“, betont Zillig. Ein weiterer Beitrag zum Thema sei die kürzlich durch die ÖGAM fertig gestellte Übersetzung finnischer „EBM-Guidelines für Allgemeinmedizin“. Diese sind als Buch und regelmäßig aktualisierte Onlineversion verfügbar.
„Wichtig beim Fehlermanagement ist der Blick auf das System: So wie viele Ärzte mache ich Tagesprotokolle, die ich mit der Arzthelferin durchgehe und prüfe, was wir optimieren können“, berichtet Zillig. Das Ausmaß der Dokumentation würde nicht ausschließlich der Garant für Qualität sein. Momentan gehe es bei ABS und Co. meist zentral um den ökonomischen Aspekt und nicht etwa um die Qualität der Beziehung zum Patienten bzw. die Ergebnisqualität.

Weniger Fehler mit elektronischer Verordnung?

Endel kann diese Sichtweise der Vertragspartner verstehen: „Ich habe ja auch selber eine Ordination. Allerdings sind seltene und teure Medikamente oft auch jene, deren Anwendung mit höheren Risken verbunden ist. Und das ABS bewirkt, dass ein Arzt Verschreibungen nicht nur dokumentiert, sondern auch systematisch begründet.“ Endel sieht zudem im aktuellen Projekt der e-Medikation viel Potential für Fehlervermeidung.
Zillig sieht auch die zunehmende Fluktuation von Patienten als Problem: „Es wird zwar viel vom Hausarzt als Primärversorger geredet, diese Aufgabe aber in vielen Belangen nicht gestärkt.“ Viele Patienten gehen direkt zum Facharzt oder ins Ambulatorium, „eine langfristige Betreuung ist aber ein zentraler Faktor für Qualität“, unterstreicht Zillig.
Aus seiner Sicht wird das ärztliche Angebot durch den rigiden Sparkurs und die ausufernde Bürokratie eher ausgedünnt: „Ich betreue auch Studenten. Die Allgemeinmedizin hat keinen besonderen Stellenwert. Eine Änderung könnte unter anderem eine ernst gemeinte Förderung von Gemeinschaftspraxen bringen sowie die Umsetzung der Pläne zum Facharzt für Allgemeinmedizin.

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