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Allgemeinmedizin 18. Jänner 2007

Kloß im Hals oder Anaphylaxie?

Eine der dramatischsten Notfallsituationen, mit denen der Hausarzt konfrontiert werden kann, ist die akute Atemnot bei Kindern. In der Mehrzahl der Fälle liegt eine entzündliche respiratorische Erkrankung zugrunde. Im Notfall ist rasches Handeln wichtig, um einen Erstickungstod zu verhindern.

Die akute Atemnot gehört zu den oftmaligen pädiatrischen Notfällen in der Praxis. Ein Viertel aller Notfallsituationen im Kindesalter sind akute Atemstörungen. Am häufigsten sind, so Prof. Dr. Martin Schöni, Leiter der Medizinischen Kinderpoliklinik am Inselspital in Bern, respiratorische Erkrankungen der Atemwege, der Lunge und der Thoraxwand. Sehr viel seltener sind kardiale und zentralnervöse Ursachen.

Besonderheiten bei Kindern

Aufgrund anatomischer und physiologischer Charakteristika verlaufen bei Kindern, vor allem bei Säuglingen, respiratorische Erkrankungen besonders dramatisch. So ist der Larynx kleiner, weicher, von mehr Bindegewebe umgeben und liegt höher. Auch die Retraktionskraft des Lungenfasergerüstes ist niedriger, so dass die Atemwege, insbesondere beim Säugling, leichter kollabieren. Außerdem hat die quadratische Form des Brustkorbs mit horizontal liegenden Rippen zur Folge, dass mehr Atemarbeit für die Atmung verbraucht wird und dabei paradoxe Atembewegungen mit sternalen und kostalen Retraktionen auftreten können.
Unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung muss, so Schöni, immer zunächst eine Einschätzung der objektiven Gefährdung und des klinischen Gesamtzustandes erfolgen. Dabei ist insbesondere auf Alarmzeichen einer Atemnot zu achten (Kasten 1).
In solchen Situationen sollte möglichst rasch eine Pulsoxy­metrie oder eine Blutgasanalyse erfolgen. Die erste wichtige Therapiemaßnahme bei akuter Atemnot ist die Sauerstoffgabe mittels Trichter, Maske oder Nasenbrille. Zu vermeiden sind zusätzliche Aufregungen und Verängstigungen des Kindes, da sie eine weitere Sympathikusaktivierung und somit einen Anstieg des Sauerstoffbedarfs zur Folge haben. Die weitere Therapie richtet sich dann spezifisch nach den Ursachen. Bei schwerer Ateminsuffizienz bzw. Bewusstseinstrübung sind Intubation und Beatmung indiziert.

Bellender Husten

Neben dem Asthma bronchiale sind bei Kindern Erkrankungen, die zu einer extrathorakalen Obstruktion führen, die häufigsten Ursachen der akuten Atemnot. Dazu gehört das Krupp-Syndrom, das durch eine virale Laryngotracheitis hervorgerufen wird, erklärt Schöni. Leitsymptome dieser Erkrankung sind bellender Husten, inspiratorischer Stridor und Heiserkeit. Das morphologische Korrelat ist eine entzündliche Schleimhautschwellung der subglottischen Region. Für die klinische Praxis hat sich eine Schweregradeinteilung in vier Stadien bewährt (Kasten 2).
Therapeutisch empfiehlt sich beim Krupp-Syndrom das Einatmen kühler und feuchter Luft. Des Weiteren besteht die Indikation für die inhalative oder systemische Verabreichung eines Steroids. Empfehlenswert ist die Gabe von 0,15 bis 0,6 mg/kg Körpergewicht bis max. 10 bis 12 mg

 Kasten 2: Bewertung des Schweregrades bei Krupp

Adrenalin am schnellsten

Dexamethason peroral in einer einzigen Dosierung: Diese systemische Therapie ist im Vergleich zu inhalativen Steroiden, beispielsweise mit vernebeltem Budenosid, in einer Dosierung von 2 mg einfacher durchführbar, jedoch nicht wirksamer. Falls die perorale Medikation nicht möglich ist, sollte Dexamethason i. m. appliziert werden. Die schnellste Wirkung entfaltet jedoch Adrenalin, das entweder als Dosier-Aerosol oder mittels Vernebler verabreicht werden kann. Wegen der relativ kurzen Wirkdauer ist jedoch meist eine wiederholte Adrenalingabe erforderlich. Bei unzureichendem Ansprechen und bei drohender respiratorischer Insuffizienz ist eine Intubation indiziert.
Bei der Epiglottitis handelt es sich um eine bakterielle Infektion der supraglottischen Region. Der Erreger ist Haemophilus influenzae. Die Erkrankung ist höchst gefährlich und somit immer eine absolute Notfallsituation, weiß Schöni. Typischerweise manifestiert sich das Krankheitsbild durch eine starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes mit hohem Fieber, ausgeprägten Halsschmerzen und Schluckbeschwerden. Eine Tachypnoe und Zyanose können sich im weiteren Krankheitsverlauf sehr rasch entwickeln.
Bei Verdacht auf Epiglottitis sollte das Kind unverzüglich in eine Klinik transportiert werden. Jede direkte Inspektion, Untersuchung mit Spatel oder auch Erregung des Kindes durch eine Untersuchung oder eine Blutentnahme müssen wegen der akuten Gefahr einer Erstickung oder vollständigen Obstruktion mit konsekutivem Herzstillstand vermieden werden. Die Inspektion des Rachenraumes sollte deshalb nur in Intubationsbereitschaft unter Anwesenheit eines erfahrenen Kinderintensivmediziners oder Anästhesisten erfolgen. Ansonsten besteht die Indikation für eine parenterale antibiotische Therapie mit einem Cephalosporin oder einem breitspektralen Penicillin plus Beta-Laktamase-Hemmer.

 Aspiration von kleinen Gegenständen

Tückische Erreger

Auch eine einfache bakterielle oder virale Angina tonsillaris kann bei Vorliegen einer Tonsillenhyperplasie zu einer lebensbedrohlichen Atemnot führen. Besonders im Schlaf sind die Kinder dann erstickungsgefährdet. Gleiches gilt für den Peritonsillarabszess. Bei diesem Krankheitsbild zeigt sich bei der Racheninspektion eine einseitige Rötung und Schwellung der peritonsillären Region mit Verdrängung der Uvula zur gesunden Seite. Bei diesen Erkrankungen sind breit wirksame Penicilline ebenfalls die Antibiotika der ersten Wahl.

Anaphylaxie und hereditäres Angioödem

Auch eine anaphylaktische Reaktion kann eine lebensbedrohliche Obstruktion der Atemwege hervorrufen. Die primären therapeutischen Maßnahmen umfassen neben Sauerstoff die parenterale Gabe von Adrenalin (Suprarenin® 1:1000 mit physiologischer NaCl 1:10 verdünnen, verdünntes Suprarenin dann vorsichtig in einer Dosis von 0,1 ml/10 kg KG i. v. injizieren, maximal 0,5 ml), Kortikosteroide (z. B. 2–10 mg/kg KG Methylprednisolon) und Antihistaminika. Bei Schockzeichen ist ebenso eine Volumensubstitution dringend angezeigt.
Das hereditäre Angioödem, das durch einen Mangel des C1-Esterase-Inhibitors herbeigeführt wird, macht das gleiche klinische Bild wie ein allergisches anaphylaktisches Quincke Ödem. Ist ein solches hereditäres Angioödem bekannt, besteht unbedingt die Notwendigkeit zur sofortigen Substitution des C1-Esterase-Inhibitors.
Abzugrenzen von der eigentlichen Anaphylaxie ist die starke lokale Reaktion durch einen Insektenstich in die Hypopharynxschleimhaut. Auch hier ist die intravenöse Gabe von Adrenalin, hochdosierten Kortikosteroiden und Antihistaminika indiziert.

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