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Allgemeinmedizin 17. Jänner 2007

Häufige Symptome – gesicherte Diagnose

Gastroenterologische Symptome gehören zum täglichen Brot des Hausarztes. Jeden Patienten sofort an einen Gastroenterologen zu überweisen, ist weder sinnvoll noch machbar. Um und Auf der Diagnosefindung: die Anamnese.

Zum Rüstzeug der Abklärung von Dysphagie und Diarrhoe gehören die ausführliche Anamnese, eine klinische Untersuchung und Laborwerte. Zur Absicherung sind zuweilen auch bildgebende Verfahren notwendig.

Leitsymptom Schluckstörung

Eine Dysphagie ist ein Alarmsymptom, das sofort abgeklärt werden muss, betonte Prof. Dr. Herbert Koop, Chefarzt der II. Inneren Klinik in Berlin-Buch auf der 61. Jahrestagung für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten im Dezember in Hannover. Dabei kommt der Anamnese eine zentrale Bedeutung zu.
Primär muss zwischen der oropharyngealen und der ösophagealen Dysphagie unterschieden werden. Im ersten Fall besteht eine Störung des Einschluckaktes. Deshalb kommt es zur Aspiration und zu Hustenattacken während der Nahrungsaufnahme. Aus Angst vor einer erneuten Aspiration verweigern die Patienten schließlich die Nahrung. Dagegen verläuft bei der ösophagealen Dysphagie der Schluckakt zunächst ungestört. Hier ist die Passage durch den tubulären Ösophagus oder die Kardia gestört. Der Patient klagt über ein Steckenbleiben der Nahrung hinter dem Brustbein oder im Epigastrium. Nachtrinken oder intermittierendes Erbrechen kann zur Linderung führen. Um die Beschwerden zu vermeiden, ändern Betroffene ihre Ernährungsgewohnheiten: Statt fester Speisen wird flüssige oder breiige Kost bevorzugt. Bei ausgeprägter Stase im Ösophagus kann es auch zu nächtlichen Aspirationen mit Hustenanfällen kommen, wenn Nahrungsreste aus dem Ösophagus in den Oropharynx zurücklaufen.

Verdacht auf neurologische Erkrankung abklären

Die häufigsten Ursachen einer oropharyngealen Dysphagie sind neuromuskuläre Erkrankungen, vor allem Hirninfarkte und Morbus Parkinson. Auch eine Myasthenia gravis kann sich mit dem Leitsymptom Dysphagie manifestieren. Weitere Differenzialdiagnosen sind Tumoren im Pharynxbereich oder Infektionen wie z. B. eine Soor-Ösophagitis.
Am Anfang der Diagnostik steht bei der oropharyngealen Dysphagie die Inspektion der Mundhöhle. Auch eine HNO-ärztliche, gegebenenfalls eine endoskopische Untersuchung ist angezeigt. Die Analyse des Schluckvorgangs gelingt mithilfe einer Röntgenuntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Bei geringstem Verdacht auf eine neurologische Erkrankung sollte der Patient einem Neurologen vorgestellt werden.
Liegt eine ösophageale Dysphagie vor, so erlaubt die Anamnese meist bereits eine Verdachtsdiagnose: Eine Dysphagie für feste, nicht aber für flüssige Speisen spricht für eine tumorbedingte Stenose. Bei längerer Symptomatik könnten auch eine Refluxkrankheit, Ringe oder eine Pseudodivertikulose der Speiseröhre vorliegen. Refluxpatienten berichten häufig über dysphagische Beschwerden, obwohl sich nur selten endoskopisch eine peptische Stenose darstellt, so Koop.

Ergänzende Diagnostik

Typisch für die Achalasie ist die Dysphagie, insbesondere für flüssige Speisen. Schmerzen beim Schluckakt sprechen eher für ein ösophageales Ulkus, das etwa durch eine lokale Druckschädigung durch eine Tablette verur­sacht sein kann. Auch bei Infektionen (Zytomegalie, Herpes oder HIV) steht meist die Odynophagie im Vordergrund.
Die wichtigste Maßnahme zur Abklärung der ösophagealen Dysphagie ist immer die Endoskopie, betonte Koop. Allerdings kann bei der Achalasie durchaus ein normaler endoskopischer Befund vorliegen, wenn keine Speiseretention bzw. keine Dilatation der Speiseröhre besteht. Dies kann zur Fehldiagnose „funktionelle Dysphagie“ führen. In bestimmten Fällen ist eine ergänzende Diagnostik mittels Röntgenuntersuchung oder Manometrie sinnvoll, z. B. bei hypermotilen Erkrankungen wie dem Nussknacker-Ösophagus. Bei Stenosen, die nicht mit dem Endoskop passierbar sind, oder bei Tumorerkrankungen sind moderne bildgebende Verfahren (Endosonografie und CT) notwendig.

Leitsymptom Durchfall

Auch die Diarrhoe ist ein Haupt- oder Begleitsymptom zahlreicher intestinaler und extraintestinaler Erkrankungen. Bevor eine weitere Diagnostik veranlasst wird, sollte eine medikamentöse Ursache ausgeschlossen sein, erklärte der Gastroenterologe Prof. Dr. Andreas Stallmach vom Universitätsklinikum Jena. Überdies muss anamnestisch genau eruiert werden, ob es sich wirklich um eine Diarrhoe handelt (siehe Kasten).
Pathogenetisch lassen sich bei chronischen Diarrhoen vier Typen unterscheiden: die osmotische, die sekretorische, die hypermotile und die exsudative. In der Regel sind diese Mechanismen komplex miteinander verbunden. Für die differenzialdiagnostische Abklärung und die Therapie ist es aber sinnvoll, den vorherrschenden Pathomechanismus zu eruieren. Bei einer osmotischen Diarrhoe enthält der Darm große Mengen osmotisch wirksamer Substanzen, vor allem Kohlenhydrate. Zu den exogenen Ursachen gehören Medikamente (Laxanzien, magnesiumhaltige Antazida, Colchizin, Acarbose) oder Zuckeraustauschstoffe. Bei den endogenen Ursachen müssen angeborene Störungen wie ein Laktasemangel oder eine Fruktose-Malabsorption diskutiert werden.

Ausführliche Anamnese

Bei Erwachsenen überwiegen als Ursachen chronische Pankreatitis, bakterielle Überbesiedlung, Sprue oder die Autoimmun-Enteropathie. Auch eine Hyperthyreose oder eine Nebennierenrinden-Insuffizienz kann zu einer osmotischen Diarrhoe führen. „Typisch für die osmotische Diarrhoe ist, dass sie aufhört, wenn der Patient nichts mehr isst oder trinkt“, so Stallmach. Dagegen halten sekretorische Diarrhoen auch unter Nahrungskarenz an. Hier spielen Infektionen die wichtigste Rolle. Auch Medikamente (Diuretika, Theophyllin, Cholinergika) kommen infrage. Seltener liegen entzündliche Darmerkrankungen zugrunde.
Die Stufendiagnostik bei chronischen Diarrhoen beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, wobei gezielt nach Medikamenten, insbesondere Antibiotika, Alkoholgenuss und Fernreisen, gefragt werden sollte. Zum Ausschluss infektiöser Ursachen empfiehlt sich in jedem Fall eine Stuhluntersuchung. Der häufigste Erreger einer chronischen Diarrhoe bei uns ist Clostridium difficile. Bei Kleinkindern sind entero-pathogene oder entero-aggregative Escherichia-coli-Stämme am häufigsten. Besonders oft findet sich ein Erreger bei Patienten, die während der letzten sechs Monate Länder mit erhöhtem Reisediarrhörisiko besucht haben, bei Immunsupprimierten, bei Kindern unter sechs Jahren oder wenn vor Krankheitsbeginn eine antibiotische Behandlung durchgeführt wurde.
Wichtig ist, dass bei bakteriologischen Untersuchungen der Stuhl so rasch wie möglich, d. h. immer innerhalb von 24 Stunden nach Entnahme untersucht wird. Bei Verdacht auf Parasiten sollte er sogar innerhalb einer Stunde untersucht werden. Während bei bakteriologischen Untersuchungen in der Regel eine einzige Stuhlprobe ausreicht, kann eine Parasitose erst durch die Untersuchung von drei Stuhlproben ausgeschlossen werden. Zur Basisdiagnostik bei chronischen Diarrhöen gehören auch einige Laborwerte: BSG, Blutbild, Eisen und Ferritin, Schilddrüsenparameter, Vitamin B12, Folsäure und Transglutaminase- Antikörper zur Erfassung einer Sprue.

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