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Allgemeinmedizin 9. Jänner 2007

Der Erstattungskodex gilt auch im Spital!

Die Einschränkungen bei der Verordnung von Medikamenten, Heilmitteln und Therapien erschweren niedergelassenen Ärzten oft die tägliche Arbeit. Ein Grund dafür sind Diskrepanzen nach der Entlassung von Patienten aus einem Spital.
Laut Gesetz gelten ökonomische Richtlinien gleichermaßen dort wie da.

 Rezept
Niedergelassene Ärzte dürfen auf Rezepten den Vermerk „nach Spitalsverordnung“ anbringen, wenn sie noch keinen ausführlichen Arztbrief erhalten haben.

Foto: PhotoDisc

Vor über zwei Jahren wurde eine 15a-Vereinbarung zwischen Bund und Ländern getroffen. „Die Richtlinien des Erstattungskodex (EKO) sind seither Bestandteil der Bundeskrankenanstaltengesetze und insofern auch für die Gesetzgebung der Länder relevant. Sie müssten demnach in allen Spitälern längst umgesetzt werden“, betont Mag. Beate Hartinger, Mitglied der Geschäftsführung des Hauptverbands der Sozialversicherungsträger. Insofern kann sie Vorwürfe niedergelassener Ärzte hinsichtlich Ungleichbehandlung nicht nachvollziehen.
In der Praxis kommt es aber immer wieder zu Problemen, weil Patienten im Spital Medikamente oder Heilmittel bekommen, die nicht in der grünen EKO-Box bzw. zum Teil in der No-box eingeordnet sind. Niedergelassene Ärzte stehen dann vor der Anforderung, zugleich mit dieser Vorgabe und den Erwartungen der Patienten umzugehen. „Es entsteht der Eindruck, dass die Kolleginnen und Kollegen im Spital überhaupt keine Rücksicht darauf nehmen, was wir verschreiben können und was nicht“, bringt es ein Allgemein-mediziner auf den Punkt.
Hartinger berichtet von einer Studie in der Steiermark. Demnach orientiert sich ein Drittel der Niedergelassenen an den Vorgaben des Spitals, ein Drittel sucht nach Generika oder anderen Alternativen und ein Drittel nimmt keinen Bezug darauf. „Das dürfte auch daran liegen, dass der Arztbrief oft nicht bis zum Arzt kommt“, meint Hartinger.

Regelung für Nachverordnung

Vor etwa einem Jahr haben Hauptverband und Ärztekammer vereinbart, dass niedergelassene Ärzte auf Rezepten den Vermerk „nach Spitalsverordnung“ anbringen können, wenn sie noch keinen ausführlichen Arztbrief erhalten haben. Für Dr. Otto Pjeta, zuständig für Belange der Heilmittel in der Österreichischen Ärztekammer, gilt dies auch für Medikamente und Heilbehelfe, die nicht in der Grünen Box sind. Bei diesen erwartet er sich „selbstverständlich die unmittelbare Genehmigung durch den Chefarzt“.
Dies dürfe natürlich kein Freibrief sein, Grundsätze der Ökonomie gänzlich über Bord zu werfen. Im Sinne eines optimalen Nahtstellen-Managements müssten niedergelassene Ärzte auf Vorgaben des Spitals aber flexibel reagieren können. Pjeta kritisiert, dass diese Regelung zu wenig bekannt sei und eingesetzt werde. So gebe es immer wieder Probleme beim Genehmigungsverfahren. Er erwartet sich eine Klärung für alle beteiligten Partner auch durch den Hauptverband.

Überforderung der Spitalsärzte?

Unmöglich mit dem Spitalsalltag vereinbar wäre jedenfalls, „dass jeder Arzt mit den oft landesspezifisch unterschiedlichen Vorgaben, was die jeweiligen Kassen in welchem Ausmaß zahlen und was nicht, genau Bescheid weiß“, betont Pjeta. Dies wäre in der konkreten Umsetzung auch für den Alltag an Stationen und Ambulanzen viel zu aufwändig.
„Natürlich müssen die Ärzte über bestimmte Grundkenntnisse ver-fügen“, so Pjeta. „Durch die oft wechselnden Einsatzbereiche, insbesondere während der Facharztausbildung, können aber keine Detailkenntnisse verlangt werden.“ Dieser Ansicht hält Hartinger entgegen, dass solche Verordnungen ohnehin vom Stationsarzt abzuzeich­nen seien, der auch die entsprechenden Detailkenntnisse haben sollte: „Eigentlich müsste der EKO vollinhaltlich in allen Bereichen des Spitals umgesetzt werden – auch bei den dort verordneten Medikamenten und Heilmitteln.“

Bisher keine Sanktionen

Hartinger meint, dass in einigen Fällen ein starker Druck von Arzneimittelherstellern auf Spitalsärzte ausgeübt werde. Wie mit Spitälern oder einzelnen Abteilungen, die Vorgaben des EKO immer wieder ignorieren, umzugehen sei, wäre noch zu klären. „Dafür sind momentan keinerlei Sanktionen vorgesehen“, sagt Hartinger und sieht hier eine Aufgabe für die neue Regierung. Sie verweist auf Tirol, wo Chefärzte auch in den Strukturen der Spitalsträger vertreten sind, was eine bessere Kooperation auch im Sinne der Ökonomie ermögliche.
Prim. Dr. Johann Ecker, Ärztlicher Leiter des Landeskrankenhauses Gmunden, stellt „die optimale Versorgung der Patienten“ in den Vordergrund. In deren Verlauf sollten keine Lücken auftreten, vor allem in zeitlicher Hinsicht. Hier könne es nicht nur um die unreflektierte Umsetzung von Vorgaben und Richtlinien gehen, sondern vor allem um die individuelle Situation und das Wohl der Patienten.
Eine große Rolle spielt für Ecker dabei auch die Überleitungspflege, insbesondere wenn es um Heilmittel geht: „Niedergelassene Ärzte haben die zentrale Aufgabe, eine im Spital begonnene Behandlung weiterzuführen bzw. den Verlauf des Krankheitsprozesses in jeder Hinsicht zu begleiten und zu beobachten.“ Der Primarius erachtet besseres Nahtstellen-Management und intensiveren Informationsaustausch als essenzielle Erfordernisse. Beispielsweise gehe es darum, Niedergelassene rechtzeitig zu informieren, wenn Mittel zum Einsatz kommen sollen, bei denen eine Genehmigung durch die Kassen auf Schwierigkeiten stoßen könnte.

Eins zu eins geht nicht!

Sauer stößt Ecker die Aussage Hartingers auf, der EKO wäre im Spital immer und überall eins zu eins umzusetzen: „Es ist überhaupt keine Frage, dass auch Spitalsärzte darauf achten, inwieweit ein Medikament oder Heilmittel den Rahmenbedingungen des EKO entspricht. Auch dann, wenn – wie in Oberösterreich – die aktuelle Zielvereinbarung nur für den niedergelassenen Bereich gilt.“
Selbstverständlich müssten sich auch Spitäler um einen sinnvollen Einsatz der verfügbaren Ressourcen für die Gesundheitsversorgung bemühen. „Andererseits gibt es aber eine große Zahl von Medikamenten und Heilmitteln, die zwar noch nicht im EKO berücksichtigt sind, deren Einsatz aber den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen entspricht“, gibt Ecker zu bedenken. Dafür müsste das System eine hohe Flexibilität ermöglichen und auch kurzfristig Entscheidungen zulassen.
Als Lösungsansatz schlägt er eine „Clearingstelle“ vor, in der unter anderen Hauptverband und Ärztekammer vertreten sind. In regelmäßigen Treffen könnten kurzfristig Fragen zu neuen Präparaten, Heilmitteln bzw. Therapiemethoden geklärt werden. „Auch wenn ein Medikament momentan noch in einer Prüfphase ist“, so Ecker, „sollte die optimale Versorgung von Patienten gewährleistet sein.“

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