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Allgemeinmedizin 13. Dezember 2006

Appendizitis oder nicht?

Oft kommen schon die Eltern der Bauchwehkinder mit der fertigen Diagnose „Blinddarmentzündung“, die immer noch angstbesetzt ist. Im Erstgespräch gilt es, diese Ängste ab- und Vertrauen aufzubauen.

Rezidivierende Bauchschmerzen liegen dann vor, wenn drei oder mehr abdominelle Schmerzepisoden mit Beeinträchtigung der Aktivität des Kindes über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten aufgetreten sind. Die Zuweisung dieser Kinder von Seiten der niedergelassenen Kollegen/Kolleginnen auf die kinderchirurgische Ambulanz erfolgt häufig mit der Diagnose: Akute Appendizitis. Auch die Eltern präsentieren oft, nach den Beschwerden ihrer Kinder gefragt, die Diagnose, die sie am meisten fürchten: „Mein Kind hat Blinddarm!“
Bei der Erstuntersuchung des Kindes mit rezidivierenden Bauchschmerzen geht es zuerst um den Ausschluss einer Appendizitis, bevor weitere Erkrankungen abgeklärt werden.

Zuerst Ängste abbauen

Im Rahmen des Erstgespräches versuchen wir, zum Kind und dessen Eltern Vertrauen auf- und Ängste abzubauen. Ein erster Eindruck der Eltern-Kind-Beziehung wird gewonnen. Wir verzichten auf eine rektale Fiebermessung, die aktuelle Temperatur wird nur mit dem Ohrthermometer festgestellt.
Neben den Laborwerten und der Harnuntersuchung hat die Ultraschalldiagnostik in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Sie dient nicht nur der Information der Chirurgen, auch die meisten Eltern fühlen sich erst dann beruhigt, wenn eine Sonografie durchgeführt wird. In der Regel lassen sich Kinder sehr gut schallen, allerdings lässt sich nicht jeder Appendix in der Sonografie darstellen. Die Grenzen dieses bildgebenden Verfahrens sind erreicht bei Adipositas, leerer Harnblase, Meteorismus und Unruhe des Kindes.
Die häufigsten Ursachen für rezidivierende Bauchschmerzen sind Fehlernährung und Obstipation. Gesellschaftliche Strukturen haben sich geändert, beide Eltern arbeiten, es gibt viele Alleinerzieher, Kinder bekommen häufig keine regelmäßigen Mahlzeiten. Außerdem beobachten wir eine starke Zunahme von übergewichtigen, an „Fast Food“ gewöhnten Kindern. Diese Patienten leiden oft unter Koprostase. Ein Einlauf in der Ambulanz verschafft ihnen eine deutliche Erleichterung.

Mögliche Erkrankungen

Differenzialdiagnostisch müssen auch Darmerkrankungen wie Cöliakie, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa in Erwägung gezogen werden. Ein Morbus Hirschsprung fällt in erster Linie durch eine hartnäckige Obstipation verbunden mit Bauchschmerzen auf. Es gibt verschiedene Operationsmethoden, heutzutage wird in vielen Fällen ein laparoskopischer Eingriff mit transanaler Chirurgie kombiniert.
Eine Malrotation des Darmes kann einen rezidivierenden Volvulus bedingen. Wird in der Sonografie eine Fehlposition der mesenteriellen Gefäße dargestellt, ist das ein entscheidender Hinweis auf eine unvollständige Rotation des Darmes. Abdominelle Operationen ziehen in vielen Fällen Verwachsungen innerhalb der Bauchhöhle nach sich. Ein wiederholter mechanischer Ileus mit Pendelperistaltik (Sonografie) und Spiegelbildungen des Darmes (Röntgen) kann die Folge sein. Oft lässt sich eine neuerliche Operation nicht vermeiden, um die Briden zu lösen.
In die Differenzialdiagnosen müssen auch urologische und gynäkologische Erkrankungen einbezogen werden. Mädchen vor und während der Pubertät entwickeln bisweilen Follikelzysten. Rezidivierende Schmerzen im Unterbauch können bei einer Zystentorsion plötzlich sehr akut werden. In diesem Fall ist rasches operatives Handeln notwendig.

Funktionelle Beschwerden

Bei Verdacht auf eine Helicobacterpylori-Gastritis wird ein Atemtest mit C 13 markiertem Harnstoff durchgeführt. Bei positivem Ergebnis erfolgt eine Gastroskopie in Vollnarkose mit Stufenbiopsie sowie Anlage einer Kultur und Antibiogramm. Der Kontroll-Atemtest findet vier bis acht Wochen nach Eradikation statt.
Wenn alle Untersuchungen kein Ergebnis gebracht haben, sprechen wir von funktionellen Bauchschmerzen. Oft sind die Eltern mit dieser Erklärung nicht zufrieden. Sie können nicht verstehen, warum ihr Kind Bauchweh hat, wenn der Blinddarm in Ordnung ist. In seltenen Fällen kommt es vor, dass ein niedergelassener Kollege/Kollegin auf eine Operation drängt.
Wir versuchen stets, die Eltern zu beruhigen, raten zu einer geregelten gesunden Mischkost und bieten bei Bedarf eine diagnostische Laparoskopie an. Abhängig vom Einzelfall wird der Kindergastroenterologe, der Kinderpsychiater, der Jugendgynäkologe oder der Alternativmediziner hinzugezogen.

Dr. Claudia Wilfinger, Kinderchirurgie Graz, Ärzte Woche 50/2006

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