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Allgemeinmedizin 29. November 2006

Multifaktorielles Puzzlespiel

Beschwerden im Brustbereich unterliegen einer multifaktoriellen Genese und erfordern für eine exakte Diagnose neben den üblichen Verfahren auch aufwändige Technologien. Dazu zählen etwa die Koronarangiographie, bildgebende Verfahren wie CT und MR, nuklearmedizinische Verfahren wie Myokardszintigraphie und RNV, Ultraschallverfahren wie Echokardiographie und Abdomensonographie. Auch Hilfe aus dem Labor, wie die Bestimmung von Troponin bzw. D-DIMER, leistet wertvolle Dienste.

Aufgrund der multifaktoriellen Genese von Brustschmerzen ist es nachvollziehbar, dass rund 50 Prozent der als Brustschmerzen empfundenen Beschwerden keinesfalls vom Herzen ausgehen, sondern andere Ursachen haben. Dazu gehören zum Beispiel:
•  Von der Pleura ausgehende Beschwerden, verursacht durch eine Pleuritis unterschiedlicher Herkunft, Pleuraadhäsionen oder ein Pleuraendotheliom.
•  Von der Lunge ausgehend aufgrund einer Lungenembolie, Pneumothorax, mediastinaler Tumore oder einer Tracheobronchitis bzw. einer Pneumonie.
•  Vom Skelett bzw. Nervensystem entstehen thorakale Beschwerden oft durch Osteochondrose, Tietze-Syndrom, Interkostalneuralgie, Morbus Bechterew, Kyphoskoliose, Osteoporose oder
•  vom Magen-Darm-Trakt induziert durch Ösophagusdivertikel, Refluxerkrankung, Hiatushernie, Ulcera ventriculi/duodeni, Cholecystitis bzw. Cholelithiasis, Pankreatitis, Meteorismus oder durch ein Römheld-Syndrom.
•  Von der Aorta ausgehend ist an eine Aortendissektion zu denken bzw. an das Aortenbogensyndrom mit einer hochgradigen Abgangsstenose aller vom Bogen ausgehenden großen Gefäße.
•  Weitere, nicht kardiale Thoraxbeschwerden können durch eine ausgeprägte Anämie induziert sein, durch Traumata, Herpes zoster, Panikattacken, Hyperthyreose und durch die arterielle Hypertonie.
Als kardial organisch zuzuordnende Thoraxschmerzen sind die Perikarditis und der Perikarderguss zu nennen, das Sinus-valsalvae-Aneurysma und Herzklappenfehler wie Aortenstenose und Mitralklappenprolaps. Dazu kommen Kardiomyopathien, insbesondere die hypertrophisch-obstruktive Kardiomyopathie, die pulmonale und arterielle Hypertonie, Vasospasmen der Herzkranzgefäße und in erster Linie die Koronare Herzkrankheit. Unter kardial funktionellen Beschwerden ist die Dyskardie zu verstehen sowie das hyperkinetische Herzsyndrom mit erhöhtem Puls und konsekutiv erhöhtem Herzminutenvolumen. Als weitere kardial funktionelle Beschwerden sind die Herzphobie und Herzneurose (auch als Herzhypochondrie bzw. Cor nervosum bezeichnet) einzuordnen. Führende Symptome bei Letzterem sind starkes Herzklopfen, mäßig erhöhter Puls, Schwitzen, Zittern, Ohnmachtgefühl ohne Synkopen und neben den Herzschmerzen die Angst.

Herausforderung Diagnose

Selbst wenn alle nicht kardialen Ursachen für einen Thoraxschmerz ausgeschlossen wurden, hat sich gezeigt, dass 10 bis 20 Prozent aller Patienten mit „Herzschmerzen“ dennoch ein unauffälliges Koronarangiogramm aufweisen. Abschließend ist festzustellen, dass die Differenzialdiagnose akuter oder chronischer Brustbeschwerden aufgrund der vielfältigen Entstehungsmöglichkeiten oft schwierig ist, wobei auch hier der Grundsatz gilt: „Daran denken, ist die halbe Diagnose“.

Autoren:
Prim. Prof. MR Dr. Peter Schmid,
Rehabilitations- und Kurzentrum „Austria“ der BVA,
Bad Schallerbach, und
Prim. MR Dr. Dietmar Steinbrenner, BVA Wien

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