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Allgemeinmedizin 29. November 2006

Komplizierte Fälle für Hausarzt und Co.

Patienten, die trotz Beschwerden an keinem organischen Krankheitsprozess leiden, werfen für den Arzt komplexe diagnostische und
therapeutische Fragen auf. Oft liegt eine „Somatisierung“ vor.

„Somatisierung stellt bei bestimmten Patienten keine Diagnose, sondern ein Krankheitsverhalten dar, eine Tendenz, psychologischen Distress vorrangig in Form körperlicher Symptome wahrzunehmen und dafür medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen“, betont Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie in Graz. Zum Verständnis „psychosomatischer Störungen“ dient das psychosoziale Krankheitsmodell. Demnach sind sowohl biologische als auch psychosoziale Einflussfaktoren für die Entstehung, Auslösung und den Verlauf von körperlichen Krankheiten sowie die Entwicklung von Störungen mit prominenten körperlichen Beschwerden und Gesundheitsängsten ohne begründende organmedizinische Pathologie verantwortlich. Das Zusammenwirken körperlicher Beschwerden und psychischer Störungen bzw. psychosozialer Einflüsse ist sehr komplex. Als mögliche Wechselwirkungen nennt Kapfhammer:
•  Psychische Störungen bzw. Belastungen als Komplikationen von körperlichen Krankheiten (z.B. postoperative Verwirrtheit).
•  Körperliche Erkrankungen als Komplikationen psychischer Störungen (z.B. Polytraumata nach Suizidversuchen, Selbstschädigung bei Persönlichkeitsstörungen).
•  Psychische Störungen und körperliche Erkrankungen sind zufällig koinzident, können aber zu wechselseitigen Komplikationen führen (z.B. schizophrener Patient, der an Diabetes leidet).
•  Wiederkehrende körperliche Beschwerden ohne relevante organpathologische Begründung (z.B. somatoforme Störungen, somatisierte Angst- und somatisierte depressive Störungen).
•  Bedeutsame psychologische Einflussfaktoren auf körperliche Erkrankungen bzw. Krankheitsverhalten (z.B. Persönlichkeitsstruktur, Copingstile, ausgeprägte Leugnungshaltung gegenüber einer Erkrankung).
In der allgemeinmedizinischen Praxis besonders relevant sind das Problem unerklärter Körpersymptome sowie der psychiatrischen Komplikation somatischer Krankheiten (s. Grafik). Somatoforme Störungen und Somatisierungssyndrome haben einen erheblichen epidemiologischen Stellenwert: Patienten mit wiederkehrenden körperlichen Beschwerden und Gesundheitsängsten stellen ca. 20 bis 30 Prozent der Patienten beim Hausarzt, in Polikliniken und Ambulanzen dar. In Spezialeinrichtungen dürfte der Prozentsatz noch höher sein. Zur Bedeutung dieser Störungen trägt bei, dass die diagnostische Erkennungsrate sehr gering und die Arzt-Patienten-Beziehung sehr konfliktreich ist, insbesondere durch die Diskrepanz zwischen den rezidivierend präsentierten Beschwerden und dem häufig fehlenden Nachweis. Die Patienten wechseln daher oft ihren Arzt („Doktor-Shopping“) und durchlaufen aufwändige diagnostische Maßnahmen. Dadurch wächst auch die Gefahr iatrogener Schädigung. Die psychiatrische Komorbidität und der psychosoziale Behinderungsgrad sind hoch, mit massiven Einbußen an Lebensqualität. Psychosomatische Patienten leiden oft an Depression oder Angststörungen. Da Patienten zuerst die körperlichen Symptome dieser psychischen Erkrankungen wahrnehmen, ist der Allgemeinmediziner in der Regel der erste Ansprechpartner. Am Beispiel der Depression zeigt sich, dass der Zusammenhang mit einer körperlichen Erkrankung sehr komplex ist. Depressionen können körperliche Symptome auslösen, ebenso wie umgekehrt physische Krankheiten zu einer Depression führen können.
Etwa 20 Prozent der Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder Diabetes leiden an einer behandlungsbedürftigen Depression. Auch chronische Schmerzen und Major Depression treten oft gemeinsam auf. „Wird die Depression beim somatischen Patienten nicht behandelt, resultiert daraus nicht nur eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität, sondern ebenso eine frühe somatische Morbidität und auch erhöhte Mortalität“, betont Kapfhammer.
Gut belegt ist dieser Zusammenhang bei Herzinfarkt und Depression. Eine rezidivierende Depression stellt neben den anderen klassischen Risikofaktoren einen eigenständigen Risikofaktor für einen Herzinfarkt dar. Bleibt die Depression allerdings unbehandelt, steigt das Risiko, einen Reinfarkt zu erleiden, fulminant an bzw. erhöht sich das Mortalitätsrisiko. Dabei ist es wichtig, die auf der neurobiologischen Ebene ablaufenden Prozesse zu verstehen. Die Behandlung somatoformer Störungen muss multimodal erfolgen. Das Primat haben eine biopsychosoziale Grundhaltung und psychotherapeutische Ansätze. Psychopharmaka können im Rahmen einer Gesamtbehandlung ein wichtiger Bestandteil sein.

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