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Allgemeinmedizin 22. November 2006

Macht langes Liegen im Spital gesünder?

Aus aktuellem Anlass wird in der heimischen Gesundheitspolitik einmal mehr über die Länge der Aufenthaltszeiten in Spitälern diskutiert. Eines kommt dabei klar zu Tage: Das Nahtstellen-Management hinkt der Entwicklung gewaltig hinterher.

Innerhalb eines Jahres sind sechs Kinder nach Komplikationen infolge einer Tonsillektomie gestorben. Grund genug, erneut die Diskussion zu führen, ob die Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung frühzeitige Entlassungen von Patienten bedingt. Faktum ist: Von 1995 bis 2003 sank die Verweildauer im Spital von durchschnittlich 10,3 auf 6,5 Tage. „Der starke Kostendruck auf die Spitäler hat zu einer überpropor-tionalen Absenkung der Verweildauer geführt“, meint Dr. Reiner Brettenthaler, Präsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK). Außerdem würde weniger darauf Rücksicht genommen, ob das so-ziale Umfeld eines Patienten für eine Entlassung vorbereitet ist. „Sicher werden Patienten nicht krank entlassen, aber der Nach-betreuungsbedarf durch den Hausarzt ist größer geworden, ohne dass dies in der Honorierung berücksichtigt wurde.“

Einseitige Maßnahmen

Brettenthaler regt eine „eigene Position für Nahtstellen-Management“ an. Es reiche nicht aus, „Überleitungspflege“ im Spital einzurichten, wenn dies nicht wirklich kommuniziert wird bzw. zu wenig in Abstimmung mit Dienstleistern im Gesundheits- und Sozialbereich erfolge. Laut Dr. Franz Stöger, Präsident des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen, ist „Österreich bei der Aufenthaltsdauer und den Akutbetten ein Spitalsweltmeister“. In Skandinavien, Großbritannien, den USA und anderen Ländern hätte sich in vielen Bereichen längst ein System bewährt, bei dem ambulante und tagesklinische Leistungen sowie kürzere Spitalsaufenthalte im Vordergrund stehen. „Für kurze Verweildauer gibt es halt weniger Geld, darum bleiben in Österreich Patienten oft zu lange im Spital“, sagt Stöger. Die mo-derne Chirurgie setze jedenfalls zunehmend auf das Konzept der „Fast track surgery“. Dazu gehören kurze präoperative Nüchternheit, Opiat-sparende Narkose- und Schmerzmittel, neue Schnittführung bzw. minimal invasive Chirurgie sowie proteinreiche Ernährung und Mobilisierung des Patienten sechs Stunden nach der Operation. Nach einer Dickdarm-operation beispielsweise erfolgt die Entlassung am dritten bis fünften postoperativen Tag. „Über die Hälfte aller Operationen wären so durchführbar“, ist Stöger überzeugt. „Natürlich ist in diesem Konzept der Hausarzt ein wichtiger Partner, der schon bei der Operationsplanung einzubeziehen ist. Er sollte auch Visiten begleiten und eventuell bei Operationen anwesend sein.“ Einen längeren Spitalsaufenthalt fordert die ÖÄK allerdings in einer Empfehlung zur Tonsillektomie bei Kindern. Brettenthaler plädiert dafür, dass „die öffentlichen Finanzierungsbeiträge für solche Operationen den tatsächlichen Erfordernissen angepasst werden, damit es nicht durch Finanzdruck zu Qualitätsproblemen kommt“.

Verlustgeschäft Fallpauschale

„Die Fallpauschalen orientieren sich an Durchschnittswerten“, erklärt Prof. Dr. Wolfgang Buchberger, Ärztlicher Leiter Landeskrankenhaus – Universitätskliniken Inns­bruck. „Wenn ein Patient länger im Spital bleibt, gibt es degressive Zuschläge zu den Kosten, was dann durchaus zum Verlustgeschäft wird.“ Der Finanzdruck sei spürbar, würde aber nicht generell zu einer schlechten Behandlungsqualität führen. In seinem Krankenhaus war einer der erwähnten Todesfälle nach Tonsillektomie aufgetreten. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer an der Uniklinik Innsbruck liegt bei 5,1 Tagen. „In dieser Zeit muss auch ausreichend Gelegenheit für eine ausführliche Aufklärung, unter anderem über den Umgang mit möglichen Komplikationen sein“, so Buchberger. „Das ist eine Herausforderung, die durchaus lösbar ist.“ Falsch sei, auf Probleme im postoperativen Bereich mit der grundsätzlichen Forderung nach längerer Verweildauer zu antworten: „Bei der Tonsillektomie treten Probleme statistisch gesehen am häufigsten zwischen dem fünften und achten Tag nach der Operation auf; es können aber genauso 14 Tage sein.“

Qualität hat mehrere Facetten

„Die Qualität der Behandlung durch eine längere Liegezeit verbessern zu wollen, ist aus der Sicht vieler Chirurgen der völlig falsche Ansatz“, betont Stöger. Er war im Jahr 2004 am Start eines Projektes zur Qualitätssicherung in der Chirurgie beteiligt, an dem 83 der österreichweit 130 chirurgischen Abteilungen teilnehmen. „Ver-glichen werden auftretende Komplikationen bzw. nötige zusätzliche ungeplante chirurgische Maßnahmen“, erklärt der Chirurg. „Nächstes Jahr werden Daten vorliegen, die bisher in Österreich nicht existiert haben.“ Diese seien zugleich Ausgangspunkt für Maßnahmen in Weiterbildung, Organisation bzw. Weiterentwicklung von Diagnostik, operativen Methoden sowie der Nachbetreuung und dem Nahtstellen-Management. Für notwendig hält Stöger auch organisatorische Schritte. Nicht jeder Eingriff könne auf jeder x-beliebigen Station durchgeführt werden, spezifisches Fachwissen und ausreichende operative Erfahrung seien erforderlich. „Weiters sollte ein und derselbe Arzt bei der Aufklärung vor sowie der Kontrolle nach der Operation anwesend und bei Problemen zumindest telefonisch rasch verfügbar sein“, betont Stöger. Es gäbe zu viele Fälle, wo die Nachkontrolle Turnusärzten alleinverantwortlich überlassen werde.

Wissenschaftliche Fakten für Änderungen im System

Auch Buchberger setzt sich dafür ein, Qualitätssicherung institutionell zu fördern: „Wir Ärzte und die Fachgesellschaften sind gefordert, wissenschaftliche Fakten für die Qualitätsarbeit zu liefern.“ Diese Fakten könnten sich auch auf Verweildauern auswirken – als einer von mehreren Schritten. Zu diesen gehört unter anderen die bessere Einbindung des Hausarztes. „Vor allem in Städten ist der betreuende Hausarzt leider nicht mehr als ein Name auf dem Papier – der persönliche Kontakt fehlt“, bedauert Buchberger. An Wünschen besteht jedenfalls kein Mangel. So hofft der Ärztliche Direktor auf eine bessere Anpassung der Fallpauschale an die aktuellen medizinischen Erkenntnisse und mehr Flexibilität des Systems.Außerdem gebe es für viele medizinische Maßnahmen, etwa bei der Tumorbehandlung, zu wenig oder gar keinen finanziellen Ausgleich, was den ökonomischen Druck auf die Spitäler erhöhe. „Das System sollte noch stärker Prozess- und Ergebnisqualität fördern“, stellt Buchberger klar. „Dabei spielt auch der Nahtstellenbereich zu niedergelassenen Ärzten eine ganz zentrale Rolle.“

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 47/2006

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