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Allgemeinmedizin 24. Oktober 2006

Onkologie in der Praxis kommt nicht vom Fleck

In anderen Ländern gibt es seit vielen Jahren gute Erfahrungen mit der Betreuung von Krebspatienten im niedergelassenen Bereich. Österreich hinkt gewaltig hinterher. Spezialisierte Ärzte mit Ordination stünden zur Verfügung. Einerseits haben aber klinisch tätige Onkologen Vorbehalte, andererseits kann sich das System Onkologie in der Praxis nicht leisten.

Niedergelassene Onkologen wie der Internist Dr. Wolfgang Halbritter fordern, dass noch deutlich mehr an Krebstherapie im extramuralen Bereich ermöglicht werden sollte. Einige Krankenkassen reagieren aber mit Zurückhaltung. Sie verweisen darauf, dass es bei der ab-gestuften Krebstherapie im stationären Sektor genug zu tun gäbe und eine Erweiterung auf den niedergelassenen Bereich erst der übernächste Schritt sein könne. Geortet werden zudem eine unklare Zuständigkeitsaufteilung sowie Rivalität unterschiedlicher Facharztsparten um die „Primärzuständigkeit“ für verschiedene Tumore. Zu klären wäre außerdem, ob onkologische Leistungen im niedergelassenen Bereich günstiger und in derselben Qualität wie stationär erbracht werden könnten. Immerhin wurde in Niederösterreich soeben das neue Reformpoolprojekt „Onkologische Versorgung“ mit Zustimmung der Gebietskrankenkasse gebilligt. Wesentliche Aspekte dabei sind das Monitoring der Kostenentwicklung und eine Evaluierung am Projektende 2008.

Seit Februar dieses Jahres bieten in Wien mehr als 250 Hausärzte Behandlungen für Krebspatienten an. Sie kooperieren dabei z.B. mit dem Sozialmedizischen Zentrum Ost und dem AKH. Die Niedergelassenen übernehmen vor allem Infusions- oder Schmerztherapien. „Die primäre Abklärung und Maßnahmen wie Chemotherapie werden weiter im Spital durchgeführt“, berichtet Dr. Barbara Degn, Vorsitzende der Wiener Gesellschaft für Allgemeinmedizin. „Aber dann können und sollen auch Allgemeinmediziner bei der weiteren Betreuung eine tragende Rolle spielen.“

Prinzip wohnortnahe Medizin

Die bis jetzt gemachten Erfahrungen seien durchwegs positiv. „Es wird ja immer wieder von wohnortnaher Medizin gesprochen“, betont Degn. „Diese lässt sich, wie die vergangenen Monate zeigen, gerade in der Krebstherapie tatsächlich umsetzen und so die Betreuungsqualität verbessern. Patienten werden gleichzeitig Anfahrtswege und Wartezeiten in den Ambulanzen erspart bzw. wir kümmern uns um die gesamte Begleitung des Patienten.“ Ein Schwerpunkt ist beispielsweise die Verabreichung von Bisphosphonaten bei Knochenmetastasen. Dabei gibt es auch keine Verrechnungsprobleme mit den Kassen, da für Infusionen in Wien keine Limits bestehen. Degn ist überzeugt, „dass die Erfahrungen in Wien „jederzeit auch in anderen Regionen“ umsetzbar wären. Gerade im ländlichen Raum bestehen Mankos in der Krebstherapie, unter anderem weil die Compliance der Patienten auf Grund langer Wege teils schnell nachlässt. Gerade in dieser Hinsicht wäre das Vertrauensverhältnis zum Hausarzt besonders stark und damit eine gute Ausgangsbasis gegeben. „Die Betreuung von Krebspatienten könnte noch wesentlich stärker im niedergelassenen Bereich erfolgen“, ist der niedergelassene Internisten mit Schwerpunkt Onkologie, Dr. Wolfgang Halbritter aus Bad Vöslau, überzeugt. „Eine medikamentöse Behandlung mit Chemotherapeutika oder Biotechnologie-Medikamenten findet sowohl in der Schweiz als auch in Deutschland seit 25 Jahren in den Praxen niedergelassener Ärzte statt. In Deutschland werden derzeit etwa 40 Prozent dieser Therapien gemacht.“

Ein finanzielles und gesundheitspolitisches Problem

Dies wäre genauso in Österreich möglich. Spezialisierte Internisten, die auf diesem Gebiet stärker tätig werden könnten, wären ausreichend vorhanden. „Aber es ist ein gesundheitspolitisches Problem“, weiß Halbritter. „Auch wenn es aus volkswirtschaftlicher Sicht eigentlich günstiger kommt, Krebspatienten möglichst stark im niedergelassenen Bereich zu betreuen, ist es für die Kassen momentan ein Verlustgeschäft.“ Denn, so Halbritter, die Kosten in den Spitälern fielen in den Bilanzen nicht auf, weil es dafür ohnehin gedeckelte Beiträge gebe. Die teils sehr teuren Medikamente, die ein Facharzt verschreiben muss, sind von den Kassen aber gesondert zu zahlen. Der onkologisch versierte Internist fordert dringend „einen Paradigmenwechsel“, außerdem müsste sich die Honorierung für diese Leistungen verbessern. Bedauerlich sei auch, dass sich Chemotherapeutika oder Biotechnologie-Medikamente in der No-Box befinden und somit von Patienten selbst bezahlt werden müssten. Die Rolle der Allgemeinmediziner sieht Halbritter eher im Bereich von Schmerztherapie oder Symptombehandlung, „auch wenn sie sonst eine zentrale Rolle im Gesundheitswesen haben“.

Skepsis hinsichtlich Ausbildung und Zeit für Betreuung

Skepsis gegenüber einem stärkeren Engagement von Allgemeinmedizinern äußerst Prof. Dr. Heinz Ludwig, Leiter der 1. Medizinischen Abteilung für Onkologie am Wiener Wilhelminenspital und langjähriger Präsident der Europäischen Gesellschaft für medizinische Onkologie: „Das Wissen in der Onkologie entwickelt sich ständig weiter; nicht umsonst gibt es eine hoch spezialisierte Ausbildung für Fachärzte.“ Allgemeinmediziner müssten sich ohnehin für ein sehr breit gefächertes Spektrum an Krankheiten auf dem laufenden Stand des Wissens halten. Für Ludwig stellt sich darüber hinaus die Frage, ob beim Hausarzt ausreichend Ressourcen an Zeit, Personal und Ausstattung zur Verfügung stehen. Wenig Zeit hätten Allgemeinmediziner auch für die nötige Fortbildung. „Die Krebstherapie kann zum Teil sicher beim niedergelassenen Onkologen erfolgen. Allgemeinmediziner können mit diesen bzw. mit spezialisierten Zentren zusammenarbeiten – ihr Schwerpunkt ist aus meiner Sicht aber eher ein anderer“, so Ludwigs Vorstellung. „Wir wollen doch keine kleinen Onkologen sein“, kontert Degn. „Aber wir können in diesem Bereich viele Aufgaben übernehmen und haben dazu auch das nötige Know-how beziehungsweise die Ausstattung.“ Ähnlich sieht das der Wiener Allgemeinmediziner Dr. Wolfgang Köstler, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Onkologie: „Es gibt viele Allgemeinmediziner mit Fokus auf das Thema Onkologie, die sich auch entsprechend gut fortbilden.“ Zweifellos entwickle sich dieser medizinische Bereich am schnellsten weiter.

Generelle Patientenführung durch den Hausarzt

„Krebstherapie ist ein umfassendes Feld mit vielen Komponenten, die eine langfristige Begleitung und Betreuung bzw. auch ein Hintergrundwissen zur individuellen Situation des Betroffenen erfordern“, sagt Köstler. Der Hausarzt würde jedenfalls eine zentrale Rolle übernehmen, „wenn es um die generelle Patientenführung geht, um Ernährungs- und Bewegungstherapie, um die psychosozialen Aspekte und die Psychoonkologie“. Ein zentraler Faktor sei auch die Zeit, die der Hausarzt dem Patienten widmet bzw. die Betreuung in den eigenen vier Wänden. „Die Behandlung von Krebspatienten nur aus dem Fokus des stationären Bereichs zu sehen, ist sehr kurzsichtig“, gibt Köstler zu bedenken. Allgemeinmedizinern käme auch in der Palliativbetreuung große Bedeutung zu.

Eine Frage der Kooperation

Der Onkologen-Präsident steht für eine stärkere Kooperation zwischen spezialisierten Spitalsabteilungen, Ambulanzen, niedergelassenen Fachärzten, Allgemeinmedizinern und Berufen, wie Psychologen oder Diätologen bzw. mit mobilen Hospizteams. Gerade von Seiten mancher Spitäler gäbe es oft wenig Kooperationsbereitschaft oder nur sehr „dünne“ Informationen. „Diese Kooperation müsste institutionell gefördert werden, auch wenn das Engagement Einzelner wichtig bleibt“, betont Köstler. Die Therapie und Betreuung Krebskranker wäre vielmehr „idealtypisch, um Mittel aus dem Reformpool tatsächlich sinnvoll zu investieren und die Versorgungsqualität zu verbessern“.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 43/2006

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