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Allgemeinmedizin 27. September 2006

Schnief-Nuancen

Die akute Rhinosinusitis mag häufiger vorkommen als ihr chronisches bzw. rezidivierendes Pendant, allerdings mindern letztere die Lebensqualität der Patienten deutlich stärker. Wie aber sieht deren Differenzialdiagnose aus?

Auslöser einer akuten Rhinosinusitis ist in der Regel eine virale oder bakterielle Infektion, etwas seltener eine Allergie. Die chronische Rhinosinusitis wird zumeist – ohne Polypenbildung – von einer ansteigenden Verstopfung durch zunehmende Gewebsbildung im ostio-meatalen Komplex (Engstelle im Mündungsbereich von Kieferhöhle, Stirnhöhle und vorderen Siebbeinzellen) ausgelöst.

Nicht nur mechanische Ursache

Immer mehr Experten rücken allerdings von der puren mechanischen Betrachtungsweise ab und vermuten verstärkt entzündliche Ursachen für chronische Rhinosinusitiden. Dabei spielen sicherlich auch allergische Ereignisse eine entscheidende Rolle. Dr. Matthias F. Kramer von der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde am Klinikum Großhadern in München überprüfte im Rahmen einer Studie mit 9.923 Patienten differenzialdiagnostische Überlegungen zur persistierenden Rhinitis, ausgelöst durch chronisch-entzündliche Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen. Die Differenzialdiagnose, so Kramer, ist nicht trivial. Die Mehrzahl der Patienten leidet unter ähnlichen Symptomen. Verschattungen der Nasennebenhöhlen im CT ohne klinische Symptome finden sich bei rund 42 Prozent der Erwachsenen und haben für sich genommen keinen Krankheitswert. Somit sind weder bildgebende Verfahren noch die Symptome der Patienten krankheitsspezifisch. Persistierende Rhinitisbeschwerden werden u. a. durch chronisch- entzündliche Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen ausgelöst, so z.B. durch die chronische Rhinosinusitis (CRS), die Polyposis nasi et sinuum, die nicht allergische Rhinitis mit Eosinophilen-Syndrom (NARES) und die persistierende allergische Rhinitis (AR). Sie gehören zu den häufigsten Erkrankungen und haben steigende Prävalenzraten. Viele Patienten sind nicht nur beim Rhinologen vorstellig. Somit ist die Kenntnis um relevante rhinologische Differenzialdiagnosen auch für Allgemeinärzte, Pädiater, Pneumologen, Dermatologen usw. wichtig.

Verschiedene Krankheitsbilder

Die CRS hat eine Prävalenzrate von ca. 14 Prozent. Zu den typischen Symptomen gehören nasale Obstruktion und Sekretion sowie postnasale, zähe Sekretbildung im Nasenrachenraum („Post nasal drip“). Obwohl die Pathophysiologie der Polyposis nasi et sinuum noch nicht vollständig aufgeklärt ist, gilt sie heutzutage als eigenständige Entität. Die Prävalenz liegt bei ein bis zwei Prozent der erwachsenen Population. Die Symptome sind zumeist durch die verlegte Nasenluftpassage bedingt und beinhalten nasale Obstruktion und Sekretion, „Post nasal drip“, Rhonchopathie sowie Hyposmie.
Eine relativ schlecht definierte chronische Erkrankung ist die NARES. Geschätzte Prävalenzraten reichen von 2 bis 14 Prozent der Patienten mit CRS. Klinisch manifestiert sich die NARES als persistierende Rhinitis. Als pathogno-monisch gelten eine Eosinophilie im Nasensekret von unter zehn Prozent aller Granulozytenformen bzw. signifikant erhöhte ECP-Konzentrationen (siehe Kasten) bei Ausschluss anderer nasaler Erkrankungen. Eine weitere eosinophile Form ist die Rhinitis allergica. Ihre Prävalenz steigt in jeder Altersdekade um ca. 3,5 Prozent und wird in Europa auf 15 bis 25 Prozent geschätzt. Typische Symptome sind Nies- und Juckreiz sowie nasale Obstruktion und Sekretion.

Münchener Studienergebnisse

Die CRS bildete in der Studie aus München nach der Kontrollgruppe mit 30 Prozent die zweitgrößte Patientengruppe. Das am meisten beeinträchtigende Symptom stellte die nasale Obstruktion dar, dicht gefolgt vom „Post nasal drip“. Die epidemiologischen Daten zeigen, dass die CRS beim Allergiker im Sinne einer Kom-plikation gehäuft auftritt. Die Beteiligung von Eosinophilen am Krankheitsprozess unterstreicht den Einsatz von Kortikoiden im medikamentösen Therapieregime. Liegt eine begleitende AR vor, sollte diese z.B. mit Antihistaminika konsequent therapiert werden. Die chirurgische Intervention bildet bei fehlendem Ansprechen der konservativen Behandlung die Therapie der Wahl. Die NARES-Patienten bildeten mit 4,1 Prozent das kleinste Kollektiv in der untersuchten Gesamtpopulation. Unter den Patienten mit persistierender Rhinitis machten sie jedoch einen Anteil von 34,9 Prozent aus, was die Notwendigkeit der NARES-Diagnostik im differenzialdiagnostischen Prozess unterstreicht. Bisher wird dies routinemäßig nicht durchgeführt. Nur durch Bestimmung der nasalen Eosinophilie (histologisch oder durch ECP im Nasensekret) kann diese Ausschlussdiagnose gestellt werden. Klinisch waren die Patienten vor allem durch nasale Obstruktion und „Post nasal drip“ charakterisiert. Auf der In-vitro-Ebene waren sie durch exzessive ECP-Konzen-trationen gekennzeichnet. Diese Daten betonen den Einsatz von nasalen Kortikoiden als Standardtherapie des NARES. Auch für den Einsatz von Antihistaminika gibt es viel versprechende Berichte.

Triggert Allergie Polyposis nasi?

Die Gruppe der Patienten mit Polyposis nasi et sinuum kam in Kramers Studie auf einen Anteil von zehn Prozent. Die Betroffenen waren insbesondere durch die nasale Obstruktion beeinträchtigt. Ähnlich wie bei der CRS erscheint das Symptom „Post nasal drip“ am besten geeignet, sich von der allergischen Rhinitis abzugrenzen. Die Polyposis nasi kann als eosinophile Erkrankung charakterisiert werden. Mehr noch war sie allerdings durch eine Mastzellbeteiligung gekennzeichnet. Die In-vitro-Daten empfehlen den Einsatz von Kortikoiden und Antihistaminika. Wie bei der CRS ist die operative Sanierung die Therapie der Wahl nach Versagen der konservativen Behandlung. Eine triggernde Rolle der Allergie wird seit langem kontrovers diskutiert und von den Daten aus München gestützt. Allergiker machten in der Studie einen Anteil von 16,7 Prozent aus, was der Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung entspricht. Die nasale Obstruktion bildet das Hauptsymptom. Eine Beteiligung von Eosinophilen und Mastzellen ist bekannt. Dies wird von Kramers Team unterstrichen, ebenso wie die Verabreichung von Kortikoiden und Antihistaminika. Kramers Fazit: Neben nasaler Endoskopie und bildgebenden Verfahren gehören In-vitro-Parameter, wie z.B. ECP im Nasensekret, zum essenziellen differenzialdiagnostischen Repertoire bei den persistierenden nasalen Rhinitisbeschwerden. Diese Diagnostik bildet somit eine Domäne des allergologisch tätigen Rhinologen. Nur hier sind neben diesen diagnostischen Verfahren auch konservative und chirurgische Therapiemöglichkeiten aus einer Hand gegeben.

 

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