zur Navigation zum Inhalt
 
Allgemeinmedizin 10. Oktober 2006

Facharztpraxis versus Spitalsambulanz

"Die Kosten pro Arztbesuch in der muralen Allgemeinambulanz sind niedriger als die Honorare der Facharztpraxen."

Max Laimböck, Verwaltungsdirektor des Innsbrucker Uniklinikum

Laimböck verglich die Kosten von Krankenhausambulanzen und Arztpraxen. Hier eine Zusammenfassung der Studienergebnisse:
Der "Behandlungsfall" in der Arztpraxis ist nicht mit dem in der Ambulanz vergleichbar. Denn erstens werden in der Ambulanz die Behandlungen eines Jahres, in der Praxis die Behandlungen eines Quartals zu einem "Behandlungsfall" zusammengeführt. Und zweitens wird in der Ambulanz die fachärztliche Behandlung, die Labor-, radiologische und die konsiliarische Untersuchung durch andere Fachärzte zu einem Behandlungsfall zusammengefasst. In der Facharztpraxis wird jede Behandlung einzeln abgerechnet und zu einem eigenen Behandlungsfall.

Verglichen werden können nur die Kosten pro "Besuch". Hier wiederum ist aufgrund des Leistungsangebotes nur ein Kostenvergleich zwischen Allgemeinen Ambulanzen und Facharztpraxen möglich, nicht jedoch mit Spezialambulanzen.
Die Kosten pro Behandlungsfall liegen in der Allgemeinambulanz bei 136,26 Euro, beim Facharzt bei 58,13 Euro. Die Kosten pro Besuch betragen in der Allgemeinambulanz 65,91 versus 33,28 Euro beim Facharzt.

Um die Ambulanzkosten mit jenen in der Facharztpraxis vergleichen zu können, müssen jene Kosten eliminiert werden, die in den Praxiskosten ebenfalls nicht enthalten sind: Notfallversorgung, Medikamente, Laboruntersuchungen, Radiologie, andere Fachärzte. Diese Summe von insgesamt 39,89 Euro pro Ambulanzbesuch von den 65,91 Euro subtrahiert, ergeben sich für die Allgemeine Ambulanz Kosten von 25,29 Euro pro Besuch (78 Prozent). Das Honorar pro Facharztbesuch der Tiroler Gebietskrankenkasse (*) beträgt 33,28 Euro (100 Prozent). Die Behandlungskosten je Besuch in der Allgemeinambulanz sind somit um 22 Prozent niedriger als in der Facharztpraxis.

Jede der beiden Versorgungsstrukturen scheint Vor- und Nachteile zu haben:
In der Ambulanz verdient der Facharzt pro Jahr 65.407 Euro, in der Praxis mit zirka 130.814 Eurodeutlich mehr. Selbst wenn in der Spitalsambulanz pro Arzt täglich weniger Patienten behandelt würden, verblieben dort niedrigere Kosten für die ärztliche Leistung pro Besuch.
In der Ambulanz werden die Räume und Geräte, das administrative Personal (Terminvergabe, Arztbriefschreibung, Krankengeschichten) für eine größere Anzahl von Ärzten gemeinsam und damit kostengünstiger bereitgehalten als die getrennte Infrastruktur für jeden Arzt.
Räume und Geräte werden für ambulante und stationäre Patienten damit besser genutzt. Es entstehen jedoch Gemeinkosten für Hygiene, Sicherheitsstandards, Controlling, Führung, die in der Arztpraxis nicht aufkommen.

Die Facharztpraxis wird gegen die Krankenhausambulanz erst kostengünstiger, wenn sie mehrere Ärzte unter einer Organisation vereinigt, damit die Kostennachteile der Einzelpraxis überwindet und sich zu einem Unternehmen entwickelt.
Ein Vergleich der Praxistarife mit Ambulanzkosten und Tarifen des TKF (Tiroler Krankenanstalten Fonds) ergibt, dass die Kosten des LKI und die Praxistarife abwechselnd höher sind. Für den gesamten vergleichbaren Leistungskatalog ergibt sich ein Kostenvorteil von sechs Prozent für die Ambulanzen gegenüber den Facharztpraxen.

Bei einer Verlagerung von Leistungen in Praxen sinken die Ambulanzkosten nur bei deutlichen Reduktionen. Bei einer Reduzierung der Patientenbesuche in Ambulanzen bis zu 20 Prozent können Personal und Raum nicht abgezogen werden. U.a. deswegen, weil in Krankenhäusern die Fachärzte in den Ambulanzräumen sowohl ambulante als auch stationäre Patienten betreuen.
Wohl wegen der neuen Ambulanzgebühren reduzierte sich am LKI im Jahr 2001 gegenüber 2000 die Anzahl der Patientenbesuche um zirka fünf Prozent. Hochgerechnet auf Österreich könnten damit zirka 800.000 Besuche in Facharztpraxen umgeleitet und dort Kosten von zirka 26,60 Millionen Euro zu Lasten der Krankenkassen entstehen.

Anmerkung der Redaktion: Die durchschnittlichen Facharztkosten der Tiroler GKK sind im Österreichvergleich besonders hoch. Ein Kostenvergleich in anderen Bundesländern würde daher anders ausfallen. 

"Wenn im Krankenhaus kein Bedarf besteht, wird dieser ganz einfach künstlich erzeugt."

Dr. Wolfgang HalbritterDr. Wolfgang Halbritter, FA für Innere Medizin - Hämatologie/Onkologie, Bad Vöslau

Nach Laimböcks Berechnungen sollen Ambulanzen billiger arbeiten als niedergelassene Praxen, als Begründung dafür werden unter anderem Synergien in der Nutzung der Strukturen genannt. Auf den ersten Blick erscheint dies auch nachvollziehbar, allerdings wurde in den Berechnungen eine wesentliche Tatsache vergessen:
Spitäler unterliegen nicht den Gesetzen des freien Marktes. In der freien Praxis hingegen passen sich die vorhandenen Kapazitäten dem Bedarf an, das heißt, hier kann man es sich nicht erlauben, beispielsweise zu viel Personal anzustellen oder eine zu große Ordinationsfläche zu nutzen.

Im geschützten Bereich des Spitals ist man der Dumme, wenn man rationell arbeitet, denn hier wird der "Bedarf" durch den Grad der "Auslastung" bestimmt, das heißt, wenn beispielsweise eine Bettenstation im Vorjahr zu 100 Prozent ausgelastet war, wird angenommen, dass dieser Bedarf auch im laufenden Jahr bestünde. Hingegen wird den Abteilungsvorständen von Seiten der Spitalserhalter mit Personal- bzw. Bettenabbau gedroht, sollte die Auslastung einen gewissen Prozentsatz unterschreiten. Welcher "König" lässt sich so einfach einen Teil seines "Reiches" wegnehmen? Also lautet die Devise: Die vorhandenen Strukturen müssen unbedingt restlos genutzt werden, wenn kein Bedarf besteht, wird dieser ganz einfach künstlich erzeugt.
Beispielsweise kann man eigentlich überflüssige Bettenkapazitäten dadurch füllen, dass man Therapien, die ohne weiters ambulant durchgeführt werden könnten, nun im stationären Bereich verabreicht, und zwar in dem Ausmaß, in dem leere Betten vorhanden sind.

Eine Paradebeispiel dafür liefert die onkologische Versorgungsstruktur in Österreich: In einigen Krankenhausabteilungen (darunter auch mehrere onkologisch durchaus renommierte Institutionen) werden Patienten für eine Infusion mit der Substanz Pamidronat - empfohlene Infusionsdauer zwei Stunden - routinemäßig für durchschnittlich drei Tage stationär aufgenommen. 
Generell gilt, je höher die Auslastung der Abteilung, desto höher der Anteil an ambulanten Therapien. So werden an den onkologischen Universitätskliniken bereits heute zirka 80 Prozent aller Chemotherapien ambulant bzw. tagesklinisch verabreicht, in Abteilungen mit einer Betten-Überkapazität geht dieser Prozentsatz gegen null. Mit anderen Worten, die durchschnittliche Aufenthaltsdauer eines Patienten im Krankenhaus ist direkt proportional der Anzahl an überflüssigen Betten, daran vermag auch das LKF-System nichts zu ändern.

Zwar haben internationale Erfahrungen gezeigt, dass bis zu 90 Prozent der Behandlungen, auch parenterale Chemotherapien, ohne Qualitätsverlust (wegen der geringeren Belastung für die Patienten wahrscheinlich sogar mit höherer Qualität) ambulant durchgeführt werden können, allerdings wird in den meisten Bundesländern so gut wie nirgends eine echte ambulante Therapie angeboten, denn eine anständige Honorierung erhalten die Spitäler (über das LKF -System) ausschließlich bei - zumindest offiziell - stationär durchgeführter Therapie.

Vergleichen wir nun die Kosten einer Chemotherapie, beispielsweise mit Vinorelbin (Navelbine) - Zeitaufwand max. 60 Minuten - beim niedergelassenen Onkologen bzw. in der Spitalsambulanz (wo die Behandlung zwar ambulant verabreicht, aber als stationäre Tagesaufnahme verrechnet wird). Zieht man auf beiden Seiten die Medikamentenkosten (extramural zuzüglich der Apothekenspanne!) ab, stellt man fest, dass für die gleiche Behandlung im Spital (vom Spitalsfonds) ca. fünfmal (!!) soviel bezahlt wird wie von der Krankenkasse im extramuralen Bereich. (Quelle: Hausarbeit von Dr. Clemens Leitgeb: Kostenvergleich onkologische Tagesklinik - onkologische Schwerpunktpraxis).

Es ist daher kein Zufall, dass nun auch kleine, nicht onkologisch spezialisierte Abteilungen auf Grund der ökonomischen Attraktivität vermehrt zytostatische Therapien anbieten. Was dies für die medizinische Qualität bedeutet, kann sich jeder selbst ausrechnen.
Dies ist den Krankenkassen jedoch egal, sie sind an einer vermehrten Leistungserbringung im niedergelassenen Bereich derzeit nicht interessiert, weil sie die höheren Kosten im Spital zwar - als Pauschalabgeltung - mit tragen, jedoch keinerlei Mitbestimmungsrecht über die Verwendung der Spitalsgelder haben.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben