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Allgemeinmedizin 10. Oktober 2006

Leidgeprüftes Rheumaland

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises richtig zu diagnostizieren, ist wahrlich eine ärztliche Kunst. Bruchstellen in der Versorgungskette Hausarzt – Rheumatologe – Spezialeinrichtungen kommen dazu. Eine multidisziplinäre Betreuung scheitert oft auch an der restriktiven Kassenpolitik.

„Beschwerden im Stütz- und Bewegungsapparat, die länger als drei Wochen Schmerzen verursachen, hängen meist mit Rheuma zusammen“, betont Prof. Dr. Josef Smolen, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie (ÖGR). Er hat die Konsequenzen anhand aktueller Daten analysiert: In Österreich verursacht Rheuma etwa vier Milliarden Euro an Kosten im Gesundheits- und Sozialbereich. Rheumatische Erkrankungen sind – sogar im Vergleich zu grippalen Infekten – die häufigste Ursache für Krankenstände, die bis zu 20 Tage dauern können. Außerdem entfällt auf den rheumatischen Formenkreis mehr als ein Drittel der vorzeitigen Ruhestände.

Keine Alterskrankheit mehr

Etwa die Hälfte aller 35-jährigen Österreicher weist bereits Verschleißerscheinungen an den Gelenken auf, so aktuelle Erhebungen. „Jeder Fünfte über 50 hat eine Fingerpolyarthritis“, ergänzt Smolen. Oft führt die einseitige Belastung bestimmter Gelenke, Muskeln und Sehnen, etwa bei monotonen Bewegungen am Arbeitsplatz, zu rheumatischen Beschwerden.
Als Gegenstrategie setzt der ÖGR-Präsident auf Aufklärung und frühzeitige Therapie: „Nur dadurch kann es gelingen, dass immer weniger Patienten in einen Zustand gelangen, der hohe Kosten zur Folge hat: durch Spitalsaufenthalte, Krankenstände und Invalidität.“
Bei Rheuma „mit Millionenzahlen zu jonglieren“, unterstütze eine zielgerichtete Betreuung nicht wirklich, sagt der Allgemeinmediziner Dr. Christoph Eckhard aus Brunn am Gebirge. Wichtig in der ärztlichen Praxis sei hingegen die Differenzierung, „was nun wirklich ein rheumatisches Problem ist und was nicht“.
In Kollegenkreisen nimmt der Allgemeinmediziner die Erwartung so mancher Fachärzte wahr, „dass wir einen möglichst abgeklärten Patienten schicken“. Genau das sei aber Aufgabe der Spezialisten: Einen begründeten Verdacht zu erhärten oder manchmal eine andere Ursache für das Problem finden. „Es ist unprofessionell“, so Eckhard, „wenn uns Hausärzten vorgeworfen wird, wir würden rheumatische Probleme zu oft nicht rechtzeitig erkennen.“
Diese Kritik kann Smolen nachvollziehen: „Mir und den meisten Kollegen ist es lieber, ein Allgemeinmediziner überweist einmal zu viel als zu wenig.“ Es dürfe jedenfalls keinen Vorwurf geben, wenn jemand quasi „umsonst“ überwiesen werde. Kernanliegen der Rheumatologen sei vielmehr, dass die Krankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis „in der öffentlichen Diskussion, in der Gesundheits- und Forschungspo-litik genauso ernst genommen werden wie Krebserkrankungen, Herzinfarkt oder Diabetes“.
Versorgungsmankos im intra- und im vor allem extramuralen Bereich sind dennoch Realität, stellen Eckhard und Smolen klar. In den meisten Bundesländern gebe es zu wenige Internisten mit rheumato-logischer Spezialisierung.

Restriktive Kassenpolitik

Schuld daran sei auch die Kassenpolitik. „Es gibt durchaus einige fertig ausgebildete Kollegen, die Interesse an einer Niederlassung hätten“, so Smolen. „Ein Rheumatologe kann praktisch aber nur invasive Techniken verrechnen.“ In Wien läuft der Versuch, dass Rheumatologen einen internistischen Kassenvertrag bekommen, der dann etwa die Verrechnung von EKG, Sonographie usw. ermöglicht. „Mit Erfolg“, sagt Smolen, „dies müsste in ganz Österreich möglich sein.“
Im Spitalsbereich weisen vor allem Vorarlberg, Tirol und Salzburg Versorgungsmankos auf, so der ÖGR-Präsident. Aus seiner Sicht wäre es „kein Luxus, wenn sich jedes Spital eine rheumatologische Abteilung mit einem Spezialisten als Leiter leisten würde“.
Die andere Seite der Medaille prägt das Verhalten der Patienten. „Über 40 Prozent der Menschen mit chronischen Schmerzen gehen nicht zum Hausarzt, geschweige denn zu einem Spezialisten“, bedauert Smolen. Besonders im ländlichen Raum würden rheumatische Beschwerden oft als „unabwendbares Schicksal“ hingenommen, gegen das es kein Mittel gebe und das in der Öffentlichkeit nicht thematisiert werde.

Verunsicherte Patienten

Dazu komme die Verunsicherung bei 20-, 30- und 40-Jährigen, „ernst genommen zu werden, wenn sie über entsprechende Schmerzen klagen“ (Smolen). Rheuma scheint es nur bei älteren Personen geben zu „dürfen“, ergänzt Daniela Loisl, Obfrau der Österreichischen Rheumaliga, die als Plattform für verschiedenste Selbsthilfegruppen in diesem Bereich fungiert. Umso wertvoller sind deshalb Aktionen wie der mobile Rheumabus oder das Rheumazelt, dessen Österreichtour im Juli in Wien begonnen hat.
„Rheuma wird oft verharmlost“, weiß auch der Allgemeinmediziner Eckhard. Noch besser wäre aus seiner Sicht, „ganz gezielt Angehörige von Rheumatikern anzusprechen bzw. Menschen mit Risikofaktoren wie starkes Übergewicht“.
Informationsdefiziten auf Patientenseite steht ein Nachholbedarf in der Fortbildung auf Ärzteseite gegenüber. Smolen: „Dabei geht es sowohl um die rechtzeitige Überweisung durch den Hausarzt als auch die Beurteilung durch den Facharzt. Rheuma kommt aber auch im Studium zu kurz.“ Die große Auswahl an Bildungsangeboten für Ärzte sollte vermehrt in Anspruch genommen werden, wünscht sich der ÖRG-Präsident.
Rheumatische Beschwerden über längere Zeit nur mit Schmerzmittel zu behandeln, sei jedenfalls der falsche Weg. Der richtige wäre eine umfassende, multidisziplinäre Betreuung, sind sich Eckhard, Smolen und Loisl einig. „Wichtig sei auch die Kooperation mit Physio- und besonders mit Ergotherapie sowie mit Selbsthilfegruppen.

Bedarf an Ergotherapeuten

Der Stellenwert dieser professionellen Begleitung sei allerdings auch in Fachkreisen oft zu wenig bekannt, beklagt Loisl, obwohl sich die Situation für die Ergotherapie etwas verbessert habe. Im Zentrum steht die Bewältigung des Alltags, der durch die Schmerzen oder nach einer Operation oft völlig auf den Kopf gestellt wird. Deshalb, so Loisl, sollten in Spitälern, aber auch außerhalb mehr Ergotherapeuten zum Einsatz kommen und die Sozialversicherungen endlich mehr Kosten übernehmen.
Oft hat eine rheumatische Erkrankung auch massive psychosoziale und psychische Auswirkungen. Die langfristig gesehen erhebliche soziale und emotionale Belastung unterschätzen allerdings meist sowohl Betroffene als auch Therapeuten. „Leider wird die Empfehlung, einen Psychologen, Psychotherapeuten oder eine Beratungsstelle in Anspruch zu nehmen, von vielen noch als Stigma gesehen“, bedauert Loidl. Anderen wiederum falle es grundsätzlich schwer, einen solchen, gut gemeinten Rat anzunehmen.
Die derzeitigen Rahmenbedingungen behindern eine umfassende Versorgung auch in anderer Hinsicht, gibt Loidl zu bedenken: „Ärzte haben sowohl in- als auch außerhalb des Spitals meist zu wenig Zeit, um mit den Patienten ausführlich über die Konsequenzen der Erkrankung reden zu können.“

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