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Allgemeinmedizin 26. September 2006

Dürre im Auge, wenn der Lidschlag ineffizient ist

Je nach Definition leiden etwa zehn Prozent der Bevölkerung unter den Symptomen des trockenen Auges. Aufgrund der hohen Prävalenz ist auch der Allgemeinmediziner immer wieder mit dem Leiden konfrontiert.

Das Syndrom des trockenen Auges, Keratokonjunktivitis sicca, stellt wegen des hohen Leidensdruckes eine große Herausforderung für den Arzt dar. Aufgrund der noch ungeklärten, wahrscheinlich multifaktoriellen Ursachen gestaltet sich die Therapie meist schwierig. Der Tränenfilm setzt sich aus drei Komponenten zusammen: Die gelartige Muzinschicht bildet den innersten Anteil und wird durch die Becherzellen der Bindehaut gebildet. An das Gel schließt die wässrige Komponente des Tränenfilms an, die von der Tränendrüse und den akzessorischen Glandulae der Konjunktiva sezerniert wird. Darin sind Proteine und Immunzellen gelöst, die eine antibakterielle, immunmodulierende und hormonell-trophische Funktion übernehmen. Die äußerste Schicht stellt schließlich die Lipidschicht dar, die von den Meibomdrüsen, deren Ausführungsgänge parallel zur inneren Lidkante angeordnet sind, gebildet wird. Die Lipidphase dient dem Verdunstungsschutz und ist für die Tränenfilmstabilität verantwortlich. Bei jedem Lidschlag wird der Tränenfilm an der Kornea neu verteilt und hält im Normalfall für 10 bis 15 Sekunden. Aus dieser Aufstellung wird klar, dass die Störung nur einer dieser Komponenten zu einer Instabilität des gesamten Tränenfilms führt und somit Sicca-Beschwerden verursachen kann. Mittlerweile unterscheidet man zwei Gruppen von möglichen Auslösern des trockenen Auges. Hierbei wird die Gruppe des Tränenmangels der Gruppe der „Hyper-evaporisation“ gegenüber gestellt. Letztere bedeutet eine vermehrte Verdunstung, vor allem bei Störungen der Lipidphase. In beiden Fällen lässt sich jedoch eine entzündliche Reaktion beobachten. Ob diese am Anfang oder am Ende des Erkrankungsprozesses steht, ist bislang noch unklar. Dennoch werden sich aus der Beantwortung dieser Fragen für die Zukunft neue, viel versprechende Therapiekonzepte ergeben.

Charakteristische Beschwerden

Die Diagnosestellung des Sicca-Syndroms ist aufgrund der typischen klinischen Beschwerden nicht allzu schwierig. Im Vordergrund steht eine sorgfältige Anamneseerhebung. Fremdkörper- und Trockenheitsgefühl, Brennen, Rötung und rasches Ermüden, aber auch vermehrtes Tränenlaufen der Augen werden als typische Beschwerden genannt. Zu erfragen sind weiters die Arbeitsbedingungen, Medikamenteneinnahme, systemische Erkrankungen, aber auch psychische Belastungssituationen. Als prädisponierende Faktoren gelten höheres Alter, weibliches Geschlecht, postmenopausale Hormonersatztherapie, Kortisoneinnahme, Antidepressiva, Umweltverschmutzung, Nikotinabusus, trockene Raumluft, Keratokonjunktivitis epidemica, Lidfehlstellungen usw. Besonderes Augenmerk ist auf Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis zu legen. An ein Sjögren-Syndrom sollte immer gedacht werden, wenn gleichzeitig über Speichelmangel geklagt wird. Weitere diagnostische Möglichkeiten sind in der Praxis des All-gemeinmediziners sicher eingeschränkt. Aber allein die Betrachtung der Lidränder und Konjunktiva kann wichtige Hinweise geben. So sind zum Beispiel Lidfehlstellungen wie eine Auswärtskehrung des Lides (Ektropium), Einwärtskehrung der Wimpern (Trichiasis) oder das Pterygium conjunctivae (Bindehautfalte) mit freiem Auge gut sichtbar. Auch eine Blepharitis marginalis (chronische Entzündung der Meibomdrüsen) lässt sich anhand der vorliegenden Lidrandrötung, Schuppung und Verklebung der Wimpern erkennen. So genannte LIPKOFs (lidkantenparallele konjunktivale Falten) finden sich mit einer hohen Sensitivität und Sensibilität über der temporalen Unterlidkante. Verursacht werden sie durch eine entzündungsbedingte Auflockerung des konjunktivalen Bindegewebes.

Schirmertest I und II

Die Überprüfung der wässrigen Tränenfilmkomponente ist mithilfe des Schirmertestes I möglich (s. Abb.). Dabei werden standardisierte Papierstreifen für fünf Minuten bei geöffneten Augen in den lateralen unteren Bindehautsack gehängt. Um eine Verfälschung des Ergebnisses durch die Reizsekretion zu vermeiden, empfiehlt sich die vorausgehende Oberflächenanästhesie mit entsprechenden Augentropfen (Schirmer II). Durch die Tränenproduktion sollten zehn Millimeter der Papierstreifen angefeuchtet werden, Werte darunter gelten als pathologisch. Weitere Untersuchungen bleiben wohl dem Augenarzt vorbehalten, da für die Messung der Tränenfilmaufrisszeit (BUT), Tränenmeniskushöhenmessung, Fluoreszin- und Bengalrosafärbung der Einsatz der Spaltlampe unerlässlich ist. Hinsichtlich der Tränenersatztherapie hat sich ein Stufenschema etabliert. Dabei werden vier Präparatgruppen unterschieden: synthetische Polymere (Polyvinylalkohol, Polyvidone) und Zellulosederivate, die eine niedrige Viskosität aufweisen und beim wenig ausgeprägten Sicca-Syndrom angewandt werden. Bei schwereren Formen empfiehlt sich der Einsatz von hoher visköser Pantothensäure und Hyaluronsäure – nach Möglichkeit unkonserviert, da das zugesetzte Benzalkoniumchlorid zu chronischen Entzündungen führen kann. Die Anwendung erfolgt drei bis fünf Mal täglich. Bei Fortbestehen der Beschwerden ist auch eine stündliche Applikation möglich. Für die Nacht können konsistenzreichere Salben und Gele verabreicht werden, die eine lang anhaltende Benetzung gewährleisten. Vitamin-A-haltige Salben beeinflussen die durch Vitaminmangel ausgelöste Platten-epithelmetaplasie und darauf folgenden Verlust von konjunktivalen Becherzellen positiv.

Erfolg oft eine Geduldsprobe

Ein weiteres Verfahren, die verstopften Ausführungsgänge der Meibomdrüsen durchlässig zu machen, ist die Lidkantenpflege. Hierbei werden drei Mal täglich feuchtwarme Kompressen auf die Augenlider gelegt und anschließend mit einem Wattestäbchen in Richtung der Lidkanten ausgestrichen. Die Patienten sollten aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankung darauf vorbereitet sein, dass sich Therapieerfolge erst nach mehreren Wochen einstellen können. Der Verzicht auf Make-up kann sich dabei freilich nur positiv auswirken. Moderne Therapieformen gehören in die Hände des Facharztes. Vor allem die lokale Anwendung von Cyclosporin-A-Tropfen, androgenhaltigen Präparaten sowie Eigenserumtropfen. Sie bieten seit kurzem erstmals kausale Therapieansätze. Eigenserum enthält eine Reihe von epitheliotropen Wachstumsfaktoren, die eine positive Wirkung auf die Korneaepithelregeneration haben. Gewonnen wird es nach Testung auf Infektionskrankheiten durch Zentrifugation. Die Produktion fällt unter das Arzneimittel und –Transfusionsgesetz und stellt daher sehr hohe Anforderungen an die Herstellung, nicht zuletzt durch die begrenzte Haltbarkeit. Die Anwendung sollte dreimal täglich erfolgen. Die antiinflammatorische Wirkung von Cyclosporin A bildet den Hintergrund für die durch mehrere Studien belegte gute Wirksamkeit. Die pathologische Durchlässigkeit des Tränefilms und der so bedingte Kontakt der Hornhaut und Konjunktiva mit Antigenen kurbelt die Entzündungskaskade an. Dadurch kommt es zur Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen und in weiterer Folge zu Zelldifferenzierungsstörung, z.B. verminderte Bildung der muzinbildenden Becherzellen, und Gewebeabbau. Hier setzt das Immunsupressivum an. Die Tropfen werden zweimal täglich appliziert und stellen eine Dauertherapie dar. Systemische Nebenwirkungen sind bislang nicht beobachtet worden. Im Gegensatz dazu sollten kortisonhaltige Augentropfen, die ebenfalls zu einer Besserung des Beschwerdebildes führen, durch die okulären Nebenwirkungen nur als Stoßtherapie angewendet werden. Androgenhaltige Augentropfen setzen dort an, wo ein systemischer Mangel für trockene Augen sorgt. Der Grund dafür: Sowohl Meibom- als auch Tränendrüsen sind androgengesteuert. Daher zählen zu den häufigsten Ursachen fortgeschrittenes Alter bei der Frau, postmenopausale Hormonersatztherapie sowie eine antiandrogene Krebstherapie beim Mann. Zugelassen ist diese Therapieform allerdings noch nicht.

Abflussstöpsel für's Auge

So genannte Punktum plugs verschließen die Tränenpünktchen und verhindern derart ein zu schnelles Abfliesen des Tränenfilms. Alternativ kann eine permanente Verödung durchgeführt werden. Diese therapeutischen Fortschritte hat die intensive Forschungstätigkeit der letzten Jahre hervorgebracht. Weitere Anstrengungen sind schon aufgrund der hohen Prävalenz der Keratokonjunktivitis sicca zu erwarten. Lidrandhygiene und die Applikation von Tränenersatzmitteln werden jedoch so schnell nicht aus der Mode kommen. Daher macht es auch für Allgemeinmediziner Sinn, sich immer wieder einen Überblick zu verschaffen.

Höfler-Speckner, Ärzte Woche 39/2006

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