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Allgemeinmedizin 2. Oktober 2006

Krebstherapie ganzheitlich betrachtet

Was als spannender, dialogorientierter Round Table konzipiert war, lief aus Zeitmangel als interessante Vortragsreihe von sechs Experten ab. Sie spannten den Bogen von der persönlichen Betroffenheit (Arzt als Patient) über klinische Aspekte der Krebstherapie bis zur Entscheidungsfindung in der hämato-onkologischen Schwerpunktpraxis und der Patientenbetreuung in der Allgemeinpraxis.
In der Eröffnungsrede wies Dr. Wolfgang Routil, Arzt für Allgemeinmedizin, Präsident der Ärztekammer für Steiermark und der Österreichischen Akademie der Ärzte, auf eine grundlegende Problematik der heutigen Medizin hin: "Medizin, die modern ist, kann sich vor der Evidence Based Medicine (EBM) nicht verschließen. Medizin, die human ist, kann sich den persönlichen Bedürfnissen und individuellen Wünschen des Patienten nicht verschließen. Unsere Aufgabe ist es, diese Aspekte in Einklang zu bringen und zu einer Medizin ganzheitlicher Betrachtung zusammen zu führen." 

MSW

"Klinische Studien beschränkt repräsentativ"

Prof. Dr. Günther Alois GastlProf. Dr. Günther Alois Gastl
Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck

Die Krebsmortalität in Österreich sinkt. Hauptverantwortlich dafür sind die Allgemeinmediziner als erstes Glied in der Früherkennung, als Schnittstelle zwischen der Peripherie und der professionellen Onkologie in den Zentren. Die Allgemeinmediziner sind die Gatekeeper. Das Onkologiekonzept, das derzeit auf gesundheitspolitischer Ebene entworfen wird und ab 2005 implementiert werden soll, kann nur funktionieren, wenn diese Schnittstelle zwischen der Peripherie und den Toponkologen mit integriert ist.
Die Grundlage der EBM sind klinische Studien. Aber welche Patienten kommen überhaupt in klinische Studien? Die Frage ist wichtig, weil davon abhängt, wie Sie die Daten interpretieren können. Die Aufnahmekriterien für klinische Studien zeigen die Diskrepanz zwischen der Klientel der Studienteilnehmer und jenem Patientengut, das die Allgemeinmediziner in ihrer Praxis zu behandeln haben. Wesentliche Kriterien sind u.a. histologisch definierte Tumordiagnose, definierte Tumorstadien, ein bestimmtes Alterslimit (selten unter 18 bzw. über 60 Jahre) und guter Allgemeinzustand (WHO-Status 0-2) sowie ausreichende Organfunktionen. Das heißt, dass klinische Studien für die Arbeit in der Allgemeinpraxis nur beschränkt repräsentativ sind.
Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung. Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen.

"Kassenpolitik behindert die Versorgung"

Dr. Wolfgang HalbritterDr. Wolfgang Halbritter
FA für Hämato-Onkologie, Bad Vöslau

Die Versorgung von Krebspatienten im niedergelassenen Bereich durch Hämato-onkologische Schwerpunktpraxen ist aufgrund der derzeitigen Kassenpolitik in Österreich kaum möglich. Aus meiner Sicht wäre es jedoch sinnvoll, palliativmedizinische Behandlungen und die Verabreichung oraler Zytostatika
sowie infundierbare Zytostatika mit
limitierter Verabreichungsdauer in der niedergelassenen Schwerpunktpraxis durchzuführen.
Für die Behandlung von Krebspatienten ist es wichtig, die Therapieziele zu definieren. In der kurativen Behandlung gibt es relativ wenig individuellen Spielraum. Völlig anders ist dies bei einem inkurablen Patienten, hier steht die Lebensqualität im Vordergrund. Was ist hier die beste Therapie, oder sollen wir uns nur für eine supportive Allgemeintherapie entscheiden? Hier ist eine individuelle Therapieentscheidung gefragt.
Es gibt keine allgemeingültigen Standards, weil es keinen Standardpatienten gibt. Zu berücksichtigen sind unter anderem Faktoren wie Tumorlokalisation, Wachstumsgeschwindigkeit, Allgemeinzustand, das Vorhandensein oder Fehlen tumorbedingter Beschwerden, potenzielle Nebenwirkungen einer Therapie, die Möglichkeit einer wohnortnahen Therapie, die Frage, ob Aufwand und Kosten gerechtfertigt sind, etc. Daraus folgt, dass eine hochqualitative Palliativtherapie nur individuell hinsichtlich möglichst hoher und langer Erhaltung der Lebensqualität gewählt werden kann.

"Überlebensraten sagen nichts über die Lebensqualität aus"

Prim. Prof. Dr. Johannes BonelliPrim. Prof. Dr. Johannes Bonelli
FA für Innere Medizin, KH St. Elisabeth, Wien, klinischer Pharmakologe:

Wir haben in der Onkologie mit bedeutenden Erfolgen zu tun, aber auch mit überzogenen Hoffnungen.
So wurde am ASCO 2001 eine Studie präsentiert, die besagt: Ein Drittel der Krebspatienten im Endstadium bekommt noch eine Chemotherapie, auch bei Beweis ihrer medizinischen Unwirksamkeit. Derzeit existieren noch keine Richtlinien, bis wann eine Chemotherapie noch sinnvoll einzusetzen ist, das heißt die Machbarkeit und die Sinnhaftigkeit klaffen oft weit auseinander.
Darüber hinaus werden in Studien erzielte Therapieerfolge meist in Relativzahlen angegeben, diese sagen jedoch wenig über den tatsächlichen Nutzen. Überlebensraten sagen nichts über die Lebensqualität. Oft wird nur der Tod etwas hinausgeschoben. Wenn z.B. bei einer bestimmten Tumorentität die Überlebensrate ohne Therapie bei acht Monaten liegt und mit Therapie bei zwölf Monaten, so bedeutet das statistisch eine Überlebensverlängerung um 35 Prozent.
Das klingt wesentlich vielversprechender als die Tatsache, dass die Behandlung das Leben um nur vier Monate verlängert - ungeachtet möglicherweise starker Nebenwirkungen.
Letztendlich scheint insbesondere bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine abwartende Beobachtung oft sinnvoller als eine aggressive Therapie.

"Patienten profitieren vom multidisziplinären Vorgehen"

Prof. Dr. Michael G. SmolaProf. Dr. Michael G. Smola
Univ.-Klinik für Chirurgie, Graz

Besonders in der Karzinomtherapie gilt es, EBM, individuelle Betreuung und Betreuung nach klinischer Erfahrung zu vereinbaren. Früher galt die Ansicht, dass nur das Messer hilft. Heute versuchen wir den Patienten durch multidisziplinäre Zusammenarbeit eine "tailored therapy" anzubieten. 
Wie stark Patienten von einem innovativen und multidiziplinären Vorgehen unter Sammlung von Daten und Erfahrung letztendlich profitieren, zeigt sich am Beispiel der brusterhaltenden Operation (BCT) bei Mammakarzinom. Im Jahr 1992 lag unsere BCT-Rate bei 40 Prozent, heute können wir bereits 85 Prozent brusterhaltend operieren. Auffallend ist dabei: Je weniger radikal die Chirurgie vorgeht, desto aggressiver wird die medikamentöse Therapie.
Ein weiteres aktuelles Beispiel ist der Trend, die axillären Lymphknoten nur bei Befall des Sentinel Lymphknotens mit Mikrometastasen zu entfernen. Bei Tumornegativität bzw. bei einer Größe der Mikrometastasen unter zwei Millimeter Durchmesser wird heute von der axillären Dissektion Abstand genommen. Unsere Daten und Erfahrungen reichen für einen Konsensus allerdings noch nicht aus.

"Die Krebserkrankung hat mein Leben total verändert"

Dr. Gertraud RotheDr. Gertraud Rothe
Ärztin für Allgemeinmedizin, Wien

Als ich zu Ostern 2002 mit der Diagnose Endometrium-Ca Stadium II konfrontiert wurde, war das für mich ein großer Schock. Ich war zwar gut in meine Familie eingebettet, wollte sie aber nicht überbelasten und habe mir daher Hilfe bei der Krebshilfe und GynAktiv geholt. Ich habe mir einen gynäkologischen Onkologen als Operateur gesucht, war also qualitativ gut aufgehoben, gut betreut, gut informiert. Alles ist gut gelaufen.
Da kein Lymphknotenbefall vorlag, war laut Erstmeinung keine Bestrahlung notwendig, laut Zweitmeinung eher doch. Ich war also hin- und hergerissen und habe in der Folge psychoonkologische Betreuung gesucht.
Trotz des vermutlich glückhaften Verlaufes und der Tatsache, dass mich die behandelten Ärzte als gesund bezeichnen, hat die Krankheit mein Leben total verändert. Es ist endlicher geworden. Ich fühle mich "Willkommen im Club der Krebspatienten", die alle eine Gemeinsamkeit haben. Die eigene Betroffenheit hat meinen Zugang zu meinen Patienten sehr stark beeinflusst.

"Kann ich als Arzt denn alles richtigmachen?"

Dr. Werner SteinkellnerDr. Werner Steinkellner
Arzt für Allgemeinmedizin, Kilb

Wer eine onkologische Schwerpunktpraxis aufbaut und so wie ich 300 bis 400 Krebspatienten im Quartal betreut, erlebt oft einen steigenden Magendruck durch die selbstgestellte Frage: "Kann ich denn das alles richtig machen, auch angesichts der vielen Studien?" Oft stellen Patienten die Frage: "Soll ich wirklich weitermachen oder hat das alles überhaupt keinen Sinn mehr?" Sind wir wirklich gerüstet für eine verantwortungsvolle Antwort, angesichts der Fülle von Daten, Studien, Beschlüssen etc.?
Wenn ein Arzt für alle aktuell binnen eines Jahres in seiner Praxis auftretenden Probleme EMB-Recherchen per Computer machen müsste, würde er dafür neun Jahre brauchen. Auf diese Art können wir also keine Lösungen finden. Ich wünsche mir daher einmal einen Kongress ohne Studien und Konsensus-Richtlinien, sondern nur mit Fallberichten. Denn für uns in der Praxis sind der Mensch und die Erfahrung das Wichtigste. Dabei ist die Selbstreflexion ganz entscheidend: Was war richtig, was mache ich wieder, was nicht? Ich habe schon mehr Ansätze, vor allem auch aus der Komplementämedizin verworfen, als beibehalten.

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