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Allgemeinmedizin 2. Oktober 2006

Neue Konkurrenz für Hausärzte?

"Impfungen gehören zu den bedeutendsten Errungenschaften in der Medizin", betonte Prof. Dr. Heidemarie Holzmann, Klinisches Institut für Virologie, AKH Wien, auf einer wissenschaftlichen Sitzung der Gesellschaft der Ärzte Mitte Dezember 2002 im Wiener Billroth-Haus. Interessierte Gynäkologen und Ärzte anderer Fachrichtungen konnten sich nicht nur vor Ort, sondern auch per Internet-Live-Übertragung über die neuesten Impfempfehlungen - insbesondere für Frauen - informieren.
Während der Stellenwert von Impfungen für die Krankheits-prävention und Ausrottung von Infektionskrankheiten an sich in medizinischen Kreisen unbestritten ist, werden immer wieder Überlegungen angestellt, wie dieses Potenzial durch eine hohe Durchimpfungsrate in der Bevölkerung am besten zu realisieren ist.
Eine zentrale Frage dabei lautet, wer in Sachen Schutzimpfung Ansprechpartner Nummer 1 für PatientInnen sein soll - immer der Hausarzt oder in bestimmten Bereichen auch ein Facharzt? Auf der Veranstaltung der Gesellschaft der Ärzte reklamierten die Gynäkologen einen wesentlichen Aufgabenpart für sich.

Gynäkologe als Arztkontakt Nummer 1 für junge Frauen

"Die Impfung ist besonders für den Gynäkologen eine wichtige Aufgabe", argumentierte Holzmann. "Denn viele junge Frauen suchen zwar ihren Gynäkologen regelmäßig auf, andere Ärzte aber nur selten." Vor diesem Hintergrund hat die österreichische Kommission der "European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology" (ESIDOG) in Zusammenarbeit mit dem Grünen Kreuz einen Impfplan erarbeitet, der das klar vorgegebene Impfschema für Kinder und Jugendliche bis zum 15. Lebensjahr über dieses Alter hinaus fortsetzt.
Nach dem Schuleintritt zählen heute auffrischende Schutzimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis, Pertussis, Mumps, Masern und Röteln zur Selbstverständlichkeit. "Die ESIDOG empfiehlt, die Kinderimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis und Polio regelmäßig alle zehn Jahre aufzufrischen", erklärte Prof. Dr. Herbert Kiss, Präsident der ESIDOG und Gynäkologe an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde am Wiener AKH. Darüber hinaus sollte immunologische Schützenhilfe gegen FSME, Influenza sowie gegen Hepatitis A und B zur Routine zählen.

Wichtige Botschaft: Prepare for pregnancy

Für Frauen in gebärfähigem Alter gehöre eine Röteln-Titer-Bestimmung und - bei zu wenig Abwehrkräften - eine entsprechende Impfprophylaxe mit MMR-Impfstoff ebenso zum State-of-the-Art wie eine frühzeitige Testung bzw. Impfung gegen Varizellen. "Prepare for pregnancy", so Kiss, laute die wichtige Botschaft.
Vorbeugende Impfung noch vor Eintritt einer Schwangerschaft kann helfen, unnötige Risiken zu vermeiden. So wird beispielsweise die Hepatitis B von erkrankten Frauen im Rahmen einer Gravidität und Geburt in bis zu 90 Prozent der Fälle auf das Kind übertragen. Auf diese Weise sind in Südostasien und südlich der Sahara Hochendemiegebiete entstanden, in denen bis zu 30 Prozent der Bevölkerung infiziert sind.
"Das Immunsystem des Neugeborenen kommt mit den Erregern viel schlechter zurecht als das eines Erwachsenen", erklärte Holzmann. Neun von zehn infizierten Kindern entwickeln deshalb eine chronische Hepatitis B, bei Erwachsenen heilt die Krankheit
dagegen in 90 Prozent der Fälle folgenlos aus.
Waren vor wenigen Jahren Hepatitis-B-Impfungen noch besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen - medizinischem und Betreuungspersonal, immunsupprimierten oder drogenabhängigen Patienten - vorbehalten, empfiehlt sie die WHO seit 1997 als allgemeine Kinderimpfung. Ist ein Kind geimpft, kann eine infizierte Mutter bei niedriger Viruslast sogar fast risikolos stillen. Allerdings ist eine Übertragung der Erkrankung durch die Muttermilch mit einem Restrisiko von etwa zwei Prozent nicht auszuschließen.
Ab einem Alter von 60 Jahren empfiehlt die ESIDOG zur alljährlichen Influenza- und FSME-Impfung auch eine Grundimmunisierung gegen Pneumokokken, um im Alter leichter auftretenden oft lebensbedrohlichen Pneumonien vorzubeugen.

Was geht in der Schwangerschaft?

Bei Schwangeren können alle Totimpfstoffe - Impfungen, in denen nur Teile zerstörter Erreger enthalten sind - verabreicht werden. Auch Passiv-Impfungen sind völlig ungefährlich. Vakzinierungen sollten nach Möglichkeit erst im zweiten und dritten Trimenon erfolgen.
Alle Lebendimpfungen (Masern, Mumps, Röteln, Varizellen) sind während einer Gravidität allerdings kontraindiziert. Zwar sind die attenuierten Erreger grundsätzlich unschädlich, aber sie rufen dennoch eine milde Form der jeweiligen Erkrankung hervor, von der das fetale Immunsystem schnell überfordert sein kann - ein vermeidbares Risiko. "Stellt sich nach einer Röteln-Impfung heraus, dass die Betroffene schwanger ist, so gibt es aber keinen Grund, die Schwangerschaft zu unterbrechen", beruhigte Holzmann. In den meisten Fällen bleibe die Impfung glücklicherweise für die Frucht ohne Folgen.
"Wir als Gynäkologen sind verantwortlich, den Immunstatus unserer Patientinnen zu untersuchen und müssen die nötigen Impfungen verabreichen", so Kiss. "Wenn eine Infektion auf ein Neugeborenes übertragen wird, dann kann ein Gynäkologe, der seiner Patientin die entsprechende Prophylaxe vorenthalten hat, zur Verantwortung gezogen werden."

Dr. Lutz Reinfried/MSW

"Weitere Atomisierung der Allgemeinmedizin droht"

Dr. Reinhard Dörflinger, gewählter Mandatar der Sektion Allgemeinmedizin in der Wiener Ärztekammer

"Bei ausreichender Vernetzung von Fachärzten und Allgemeinmedizinern wäre das Konzept, beispielsweise GynäkologInnen als Impfärzte für junge Frauen zu etablieren, eine gute Idee", meint Dr. Reinhard Dörflinger, gewählter Mandatar der Sektion Allgemeinmedizin in der Wiener Ärztekammer. "Leider spießt sich das Konzept an der Realität: Es gibt so gut wie keine Vernetzung und gemeinsame Dokumentation im niedergelassenen Bereich." Darüber hinaus ortet Dörflinger eine tiefe Kluft zwischen der Versorgungsrealität und dem Versorgungswunsch.
"Im städtischen Bereich gibt es genug Fachärzte, die oft genug auch die Rolle des ersten Ansprechpartners innehaben." Im ländlichen Bereich könne davon keine Rede sein, hier bleibe der Allgemeinmediziner Anlaufstelle Nummer 1.
Letztendlich befürchtet Dörflinger von einer Tätigkeitsausweitung der Fachärzte
"eine weitere Atomisierung und Abwertung der Allgemeinmedizin". Im Unterschied zum Spezialistentum liege die Kernkompetenz der Allgemeinmedizin darin, sich prinzipiell "für alles zuständig zu fühlen".
Dörflinger: "Eine weitere Zersplitterung von Patientenbetreuungskompetenz ohne Diskussion um eine gemeinsame Vernetzung und Verantwortlichkeit ist sowohl für die PatientInnen als auch für die KollegInnen kein wirklicher Fortschritt in der medizinischen Betreuung."

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