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Allgemeinmedizin 2. Oktober 2006

Klare Regeln für Chefärzte, aber ...

Mit dem neuen Heilmittelverzeichnis haben Sie als niedergelassener Vertragsarzt auch die Heilmittel-Sonderliste erhalten, die seit 1. April gültig ist. Darin sind fünf Produkte (in mehreren Packungsgrößen) aufgelistet, die der Chefarztpflicht unterliegen. Neu ist, dass auch angeführt wird, zu welchen Bedingungen die Kassen die Kosten für die Medikamente übernehmen und welche Langzeitgenehmigung möglich ist.
Damit sind erstmals einheitliche Bedingungen für die kontrollärztliche Bewilligung vom Neusiedler- bis zum Bodensee geschaffen. Ziel ist es, mehr Sicherheit bei der Verschreibung zu bieten und den Patienten unnötige Wege zum Chefarzt zu ersparen. Alles in allem sollen die Bewilligungen transparenter verlaufen.

Noch mehr Bürokratie

Bei den niedergelassenen Allgemeinmedizinern ist die Sonderliste bisher jedoch auf wenig Begeisterung gestoßen: Der bürokratische Aufwand werde noch größer, meinen sie. Einige empfinden die verbindlichen Richtlinien auch als Bevormundung und kritisieren die Einschränkung auf die fachärztliche Verschreibung. Lesen Sie mehr über die unterschiedlichen Standpunkte zu diesem Thema.

Mag. Andrea Fried

"Sonderliste gibt dem behandelnden Arzt mehr Sicherheit"

Mag. Dr. Reinhard MarekMag. Dr. Reinhard Marek
Ärztlicher Direktor der Wiener Gebietskrankenkasse

Ich sehe die Sonderliste durchaus positiv, weil sie der Transparenz und der verbesserten Kommunikation mit den Vertragspartnern dient. Die Krankenversicherungsträger deklarieren sich nun damit eindeutig bei jenen Medikamenten, die zwar in mehreren Indikationen zugelassen sind, deren Kostenübernahme jedoch Diagnose-bezogen eingeschränkt ist. Bei der bereits seit Jahren bestehenden IND-Regelung haftet quasi der Vertragspartner gegenüber dem Versicherungsträger, dass er ein Arzneimittel nach Maßgabe des Heilmittelverzeichnisses verordnet hat. Ihm wird bei diesem Vorgang nach dem Prinzip "Treu und Glauben" die Chefarztfunktion von der Kasse übertragen.
Die Neueinführung der Sonderliste gibt hingegen nur bekannt, unter welchen Konditionen bei bewilligungspflichtigen Medikamenten mit einer Genehmigung zu rechnen ist. Sie gibt dem behandelnden Arzt mehr Sicherheit bei der Verordnung, erleichtert dadurch den Entscheidungsprozess und hilft, den Patienten frustrane Wege zur Bewilligung zu ersparen.
Nachdem die Arzneimittelhersteller Anträge zur Aufnahme ihrer Produkte in die Sonderliste zu stellen haben, umfasst die erste Ausgabe eine überschaubare Menge, über deren Handhabung die niedergelassene Kollegenschaft bald informiert sein wird. Der kontrollärztliche Dienst der Wiener GKK verfügt seit einem Jahr über eine Datenvernetzung, so dass ein hohes Maß an einheitlichen Bewilligungsverfahren erreicht werden kann. Die Bewilligungskriterien, wie sie durch die Mitglieder des Fachbeirates bzw. durch die leitenden Chefärzte akkordiert werden, können von allen Mitarbeiterinnen des medizinischen Dienstes vor Ort abgerufen werden.
Wichtig erscheint mir festzuhalten, dass durch diese Neuerung das konventionelle Bewilligungsverfahren nicht außer Kraft tritt. Es war das Anliegen der Industrie, interne Bewilligungskriterien nach außen hin transparent zu gestalten. Dem wurde durch die Einführung der Sonderliste Rechnung getragen.

"Jetzt gibt es für alle gültige Regeln"

Doz. Dr. Ernst AgneterDoz. Dr. Ernst Agneter
Agneter Pharmaconsulting

Die Sonderliste ist eine neu geschaffene Möglichkeit zwischen der "absoluten Kassenfreiheit" und den nicht im Heilmittelverzeichnis (HMV) befindlichen Präpa-raten, die nur nach Einzelgenehmigung auf Kosten der Krankenkassen abgegeben werden können. Es ist nun transparent, unter welchen Bedingungen (=Regelvorschlag) ein bestimmtes Arzneimittel vom Chefarzt genehmigt wird.
Das hat sicher den großen Vorteil, dass dadurch die Unabhängigkeit von den unterschiedlichen Trägern erreicht wurde, die wir bisher nicht hatten, weil jeder Kontrollarzt die Verordnung selbst beurteilte. Jetzt gibt es für alle gültige Regeln. Der Nachteil: Man braucht nach wie vor eine chefärztliche Bewilligung. Das ist sicher kein Idealzustand.
Es gab auch die Diskussion, komplett auf die Chefarztgenehmigung zu verzichten; man könnte die Heil-mittel-Sonderliste als Kompromiss-lösung sehen. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass auch Langzeitgenehmigungen bis zu zwölf Monaten möglich sind, die eine Erleichterung für die Patienten bedeuten.
Das Problem bei der Aufnahme innovativer Medikamente in das Heilmittelverzeichnis liegt darin, dass wir in Österreich ein eher rigides Preissystem und im Vergleich zu anderen EU-Ländern auch ein niedriges Preisniveau haben. In der neuen HMV-Verfahrensordnung sind in Abhängigkeit vom Innovationsgrad genaue Preisspannen in Abhängigkeit der therapeutischen Zuordnung angegeben. Für neue Präparate, die keine neue Gruppe darstellen, ist durch den Vergleich innerhalb der Gruppe das Preisniveau oft sehr niedrig.
Der zusätzliche Nutzen, den weiterentwickelte Produkte oft in punkto Verträglichkeit und besserer Compliance haben, wird oft nicht ausreichend berücksichtigt. In der Öffentlichkeit wird leider viel zu selten die Gegenrechnung angestellt, welche Einsparungen Medikamente beispielsweise im stationären Bereich ermöglichen. So haben wir zwar Kosten für Psychopharmaka, aber so gut wie keine geschlossenen Anstalten mehr. Innovative Medikamente sparen auch viele Operationen.

"Sonderliste schafft mehr Arbeit und verringert Flexibilität"

Dr. Erwin RebhandlDr. Erwin Rebhandl
Allgemeinmediziner und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (ÖGAM)

De facto erleichtert die Sonderliste das Leben der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte überhaupt nicht, weil die Sozialversicherung die Überlegung, ob es der Chefarzt bewilligen wird oder nicht, an den niedergelassenen Arzt delegieren will. Offensichtlich will der Hauptverband den Chefärzten die medizinische Überlegung ersparen, ob ein Medikament für den Patienten notwendig ist oder nicht. Es wird sich wahrscheinlich herausstellen, dass man für uns damit mehr Arbeit schafft als vorher.
Im Bereich der Alzheimer-Therapeutika ist es ja so, dass diese prinzipiell vom Facharzt oder Krankenhaus verordnet werden. Oft ist aber aus dem Spitals-Entlassungsbericht nicht ersichtlich, ob ein Mini-Mental-Test durchgeführt wurde. Wenn man Pech hat, wartet man auf den Arztbrief länger als zwei Wochen. Der Patient will aber das Medikament haben. Jetzt muss der Hausarzt mühsam dem Test nachlaufen. Im Normalfall hätte ich geschrieben: Anordnung des Krankenhauses.
Das sind organisatorische Probleme, die von der Sozialversicherung auf uns abgewälzt werden. Die Krankenkasse will immer einen Facharztbefund, aber dann werden sowohl die medizinische als auch die ökonomische Verantwortung und alle administrativen Erschwernisse dem Hausarzt aufgebürdet.
Bei den demenzbezogenen Medikamenten gibt es ja bereits eine Reihe anderer Vorschriften. Es ist die Frage, ob der Mini-Mental-Test tatsächlich der beste Indikator dafür ist und auch EBM-geprüft ist. Gerade bei dementen Patienten im Pflegeheim können doch eigentlich der Arzt und die Pflegepersonen am besten den Fortschritt im Alltagsverhalten beurteilen. Viele ältere Menschen können mit dem Test nicht wirklich etwas anfangen, vor allem jene, die dann Werte im Grenzbereich haben.
Ich glaube, es ist ganz wichtig, dass die Sonderliste auch an die Spitäler herangetragen wird, damit sie die entsprechenden Schritte setzen und die Unterlagen auch schon bei der Entlassung mitschicken. Sonst ist der Aufwand für uns enorm. Ein weiterer Nachteil so starrer Regeln ist, dass es die Flexibilität im Einzelfall unmöglich macht, weil sich der Kontrollarzt der Kasse auch nicht mehr über die internen Regelungen hinwegzusetzen traut. Bisher war es so, dass man argumentieren konnte, dass eine bestimmte Behandlung im konkreten Fall sinnvoll ist. Wenn der Chefarzt das nachvollziehen konnte, konnte er das auch bewilligen. Jetzt darf er offenbar von diesen Richtlinien nicht mehr abweichen.

"Allgemeinmediziner von moderner Medikation auszuschließen, ist eine Unverschämtheit"

Dr. Christoph EckhardDr. Christoph Eckhard
Allgemeinmediziner und Präsident des Niederösterreichischen Hausärzteverbandes

Ich sehe die Sonderliste nicht als Erleichterung, sondern als Verschärfung der Chefarztpflicht. Die Regelungen gelten nur für Fachärzte, Krankenhäuser oder medizinische Zentren. Es macht auch deutlich, dass man Neurologen nicht zumutet, entscheiden zu können, ob ein Patient eine Demenz vom Alzheimer-Typ hat und er das Medikament einsetzen soll oder nicht. Es ist unglaublich, dass man ihnen ein Prozedere vorschreibt, und dann ist es immer noch chefarztpflichtig.
Ich sehe das als eine Verschärfung der Bürokratie. Ich halte auch diesen zunehmenden Trend, die Allgemeinmediziner von moderner Medikation auszuschließen, gelinde gesagt für eine Unverschämtheit. Ich beschäftige mich beispielsweise intensiv mit Diabetes, stelle meine Patienten auf Insulin ein und darf nun nicht einmal ein orales Medikament verschreiben. Auch zum Internisten nebenan kann ich nicht überweisen, weil der kein Endokrinologe ist.
Ich habe das Gefühl, dass im ärztlichen Fachbeirat des Hauptverbandes Leute sitzen, die ein Lobbying betreiben, das kleinen Gruppen Krankheiten, Medikamente und Patienten reserviert. Immer mehr moderne Medikamente werden an die fachärztliche Behandlung gebunden. Da sind ganz simple Sachen dabei, bei denen man sich wirklich fragt, warum das ein Allgemeinmediziner nicht managen darf. Man bürdet auch den Patienten damit Lasten auf, denn gerade für ältere Menschen ist das Aufsuchen eines Facharztes oft mit großen Erschwernissen verbunden.

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